AS MARGENS POSITIVAS REVELADAS PELA PROSTATECTOMIA

Os que fizeram ou vão fazer prostatectomia há décadas se preocupam com a presença de margens cirúrgicas positivas, ou seja, o câncer atravessou a parede da próstata e está presente nela, mas fora dela, não somente dentro. Era considerado um fator que piorava o prognóstico.

Porém, talvez isso não seja verdadeiro, de acordo com resultados apresentados à American Urological Association. Alexa Meyer e sua equipe da Columbia University em Nova Iorque analisaram 3.252 pacientes que haviam feito a prostatectomia radical. Considerando os demais fatores de risco, esses pacientes foram divididos em três grupos 830, com baixo risco. Foram acompanhados, na mediana, durante 94,2 meses – um pouco menos de oito anos para ver o que aconteceu com eles. A percentagem com margens positivas variava de um grupo para outro, na direção esperada: 14,6%, 27,5% e 39,9%. A sobrevivência mediana (lembrem que muitos não morreram antes do estudo terminar), foi menor no grupo com margens negativas (estimativas de 20,1 anos vs. 20,6 anos).

A mediana da sobrevivência foi muito alta nos três grupos, mas variava entre eles: 20,3 anos, 19,5 anos e no grupo de menor risco ainda não se sabia porque mais da metade dos pacientes continuava viva. E eis a surpresa: dentro de cada grupo de risco, a presença de margens cirúrgicas positivas não afetava a sobrevivência! Quando outros fatores de risco eram controlados, as margens não contavam. Elas contam através desses fatores e não de maneira independente.

 

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

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Experimento clínico

Uma  empresa, a Bostwick Laboratories, está levando a cabo um clinical trial para casos avançados de câncer da próstata, que não fizeram prostatectomia. Às vezes um urólogo/oncólogo com reputação consegue enfiar um paciente num clinical trial. Esse se chama Critical Trial e está descrito no Youtube, mas em Inglês:

http://www.youtube.com/prostateoncology#p/a/u/1/9R24qqAtbZc

Boa sorte

GLÁUCIO SOARES

 

 

Afinal, quanto tempo de vida você tem?

Uma pesquisa levantou a esperança de vida dos pacientes de câncer da próstata. Ela varia com o tratamento e com o tempo.

A prostatectomia (cirurgia) e a radiação são os dois tratamentos iniciais mais comuns. Raramente se opera o paciente quando há evidência de metástase: retirar a próstata não tem como curar um câncer que já espalhou, que já está em outros lugares. Mas não é fácil saber onde está o câncer, se já se metastizou ou não. Na dúvida, usam cirurgia. Muitas vezes combinam o cirurgia e a radiação.

O primeiro grande marcador negativo, de que a coisa não está bem, é a “volta do PSA”, quando o PSA reaparece no sangue. Isso significa que há células cancerosas vivas. O câncer não foi curado e, agora, é incurável. O que não quer dizer que o paciente morrerá dele: a maioria não morre deste câncer mesmo depois do fracasso bioquímico (a volta do PSA). Depende de quê? De várias coisas, entre as quais o tempo e o tipo de tratamento – isso entre as que sofreram a volta do PSA. As outras estão livres, curadas. Quando morrerem não será de câncer da próstata. Uma pesquisa com mais de 600 veteranos de guerra mostra quais as probabilidades, quais os riscos.

A volta do PSA – o temido fracasso bioquímico – ocorreu em 34% a 48% dos pacientes, dependendo do tempo e do tratamento. Uma percentagem maior dos submetidos a radiação (onde havia mais casos avançados) teve o desprazer de lidar com a volta do PSA no sangue.

A tabela abaixo mostra os vários riscos por tempo e por tipo de tratamento:

Fracasso bioquímico e morte devida ao câncer da próstata aos 5-, 10- e 15- anos depois do tratamento inicial.

Tempo

% acumulada em que o PSA voltou depois da cirurgia

Mortalidade por câncer depois da volta do PSA entre os que fizeram cirurgia

% acumulada em que o PSA voltou depois da radiação

Mortalidade por câncer depois da volta do PSA entre os que fizeram radiação

5 anos

34%

3%

35%

11%

10 anos

37%

11%

46%

20%

15anos

37%

21%

48%

42%

Dados tirados dos Archives of Internal Medicine.

O que esses dados nos dizem? Que 5 anos depois da cirurgia, 34% dos operados sofrem o fracasso bioquímico, a volta do PSA nos exames de sangue. Cinco anos depois (dez depois da cirurgia) a percentagem sobe um pouco, para 37%. E parece que não aumenta a partir daí. Olhando a terceira coluna vemos os dados relativos aos que fizeram radiação. São mais altos, ainda que não muito mais altos. Aos cinco anos, 35% (praticamente o mesmo que a cirurgia) sofrem o fracasso bioquímico; dez anos depois da radiação, a percentagem aumenta significativamente, para 46% e quinze anos depois parece estabilizar, com 48%, quase a metade.

Não obstante, nem todos os que enfrentam o fracasso bioquímico morrem do câncer. Em verdade, a maioria morre de outra coisa. Comparem a segunda e a quarta colunas. Cinco anos depois da volta do PSA, somente 3% dos que fizeram cirurgia morreram do câncer. Mais cinco anos e a percentagem aumenta para 11%. Mais cinco anos e a percentagem dobra para 21%. Ou seja, quinze anos depois da volta do PSA entre os que fizeram cirurgia, um em cada cinco morreu do câncer.

Tudo indica que essa percentagem continua crescendo depois dos 15 anos, mas as mortes por outras causas também passam a crescer mais rapidamente em função da idade. Lembrem-se de que falamos de 15 anos depois da volta do PSA, do fracasso bioquímico, e não da cirurgia. A maioria está com 80 ou mais.

No grupo que fez radiação os dados são piores – em parte porque muitos fizeram radiação porque havia evidência de metástase e de que a cirurgia não poderia curá-los. As percentagens dos que morrem da doença – depois da volta do PSA – parece dobrar cada cinco anos: 11%, 20% e 42%.

As pesquisas têm se concentrado nesse grupo mais doente, com doença mais avançada. E terapia hormonal, usualmente seguida de quimio e, mais recentemente, da caríssima vacina Provenge e, em final de desenvolvimento, da abiraterona, vão aumentando a sobrevivência específica do câncer da próstata (mas não de outras mortes): uns estimam em 14 a 18 meses o efeito da terapia hormonal (mais há casos de muitos anos em que o efeito funciona – cinco e mais anos), quatro meses de vida na mediana agregados pela quimio; outros quatro pela Provenge e um tempo mais variável, que pode chegar a mais de oito meses com a abiraterona. E haja dinheiro…

Poucos morrem aos cinco anos. A barra começa a ficar mais pesada aos dez e, principalmente, aos quinze e mais anos, depois da volta do PSA.

Fonte: Uchio EM, Aslan M, Wells CK, Calderone J, John Concato. “Impact of Biochemical Recurrence in Prostate Cancer Among US Veterans.” Archives of Internal Medicine. 2010;170:1390-1395.

Resumo por Gláucio Soares de fontes publicadas na internet.


Bons resultados da prostatectomia cinco anos depois

Um trabalho apresentado no congresso da American Urological Association (AUA) dá novo alento aos que fizeram prostatectomia. As técnicas evoluíram muito nos últimos quinze ou vinte anos, com claros resultados. O seu problema, meu leitor, consiste em saber se o seu cirurgião e o seu hospital acompanharam essa evolução ou se ainda usam técnicas e recursos ultrapassados. Se ele não lê Inglês, não acompanha a evolução da profissão pela internet e não vai a conferências internacionais, na minha opinião, está na hora de trocar. Talvez você tenha que viajar, provavelmente custará mais, mas o que este em jogo é a sua vida, a sua continência e a sua potência.

Elie Antebi, da University of Miami Miller School of Medicine, informou que 60% dos operados não apresentavam indicadores de que não estavam curados cinco anos depois da cirurgia.

Pesquisaram 831 pacientes: depois de 5 anos, 61% não tinham indicações de que o câncer havia voltado, não tinham incontinência e não tinham impotência.

A equipe definiu a volta do cancer, a demonstração de que não estava curado, à volta do PSA a um nível <=0.2 ng/mL. Incontinentes eram todos os que necessitavam de toalhinhas ou cuecas especiais e impotentes os que não conseguiam fazer sexo com ou sem remédios.

Na média os pacientes tinham quase sessenta anos, 68% tinham um escore Gleason igual ou menor do que seis, um em quatro tinha um escore de sete e 6% um escore igual ou maior do que oito. Não eram pacientes avançados, no seu conjunto: 85% tinham um estágio clínico igual ou melhor do que T2a. Pouco mais da metade eram de baixo risco. Na cirurgia, o nível médio do PSA era de 6,9 ng/mL.

A técnica mais avançada se verifica na percentagem que usou algum tipo de preservação de nervos (para manter a potência): 64%.

Cinco anos depois a resposta dos pacientes estava associada ao seu risco: 65% dos de baixo risco continuavam sem sintomas, sem incontinência e sem impotência; 57% dos com risco intermediário estavam nessa situação favorável e metade dos pacientes com alto risco também estavam bem. O risco fazia uma diferença, mas não era uma diferença muito grande, e metade dos de alto risco estavam bem em todos os sentidos. As características associadas aos melhores resultados eram: menor idade, usar técnicas avançadas de preservação dos nervos, ter um baixo peso da próstata, um escore Gleason favorável e estar num estágio patológico menos perigoso.


A consulta com o Dr. Meyers

A van, Ford 1993, equipada para acampar é confortável e agradável. É fácil de dirigir, exceto inicialmente, nos momentos em que tive que dar marcha à ré.
Entre a beleza do inverno e a preocupação da almaAs estradas pequenas, no inverno são bonitas. Infelizmente, a comida de beira de estrada é…a comida de beira de estrada. O estomago e o intestino sofrem durante a viagem e a dieta vai para o brejo.</span>
O estado de espírito de quem tem uma doença incurável e está indo a um médico deve variar muito. Eu consegui curtir parcialmente a viagem, mas ia com esperança. Na clínica, durante todo o tempo que passei lá (umas três horas) vi apenas um ou dois pacientes. Já deu para ver o grau de apreensão em um deles, fiel e importantemente acompanhado pela esposa ou companheira.
Mas não dá para para não curtir (um pouquinho, pelo menos) o visual de estradas pequenas, cercadas de árvores, no meio da neve.

Estrada e mais estrada

A chegada mostra uma casinha simpática, simples, com estacionamento para poucos carros. Não é uma operação industrial. Feita, como tantas casas (e universidades) americanas, de tijolinho aparente.


A chegada é marcada por uma placa simples. Depois de quase três dias na van (rebatizada de school bus) pelo meu filho, foi um alívio chegar ao lugar certo.

As estradas pequenas são mais bonitas

Aqui dentro vi um tipo de atendimento ao paciente muito diferente do usado nos Estados Unidos onde somos primeiro recebidos por uma enfermeira, que pesa, tira a pressão, temperatura etcx. Um primeiro e importante cuidado – a pressão é tirada duas vezes, além do que a enfermeira pergunta se essa é a pressão habitual. Ela mostra consciência da chamada “white coat syndrome”: a pressão aumenta na presença de médicos etc. Estava lá por 180, na segunda por 160 e eu aduzi que poderia reduzí-la em outros vinte pontos.
Visitei o AIDP no dia anterior, turbinado pela insegurança de não me perder, chegar atrazado, essas coisas. Uma das secretárias estava preparando o meu dossier. Quando cheguei no dia seguinte vi um senhor baixo, sem gordura para mostrar, de cabelos brancos estudando uns records que eu sabia serem os meus.

Perto, estradas menores, mais curvas e mais beleza

O Dr. Meyers é simpático, agradável. Me tratou com o respeito de quem tem uma doença grave, considerada incurável, que ele também teve ou tem.
Muitos dos suplementos que eu usava ele desaconselhou porque não confiava no fabricante. Traçou um plano de ação que consistia em me preparar para uma terapia hormonal(que deveria ser chamada de anti-hormonal) porque ela tem muitos efeitos colaterais. Há uma diferença em relação ao procedimento habitual, que consiste em iniciar a terapia e aconselhar o paciente a tomar essas e aquelas medidas: ela prepara o paciente e depois inicia a terapia – nos casos em que é possível esperar um pouco. É onde estou e é minha responsabilidade atingir as metas marcadas, ajudado por muitos remédios, mas com compromisso com uma dieta mediterrânea e muito exercício.

O AIDP - uma casinha desprentensiosa com estacionamento para poucos carros

Dr. Meyers me convenceu de algumas coisas, particularmente de que a relação custo/benefício da terapia hormonal pode ser menor e precisa de especificação. A duração do efeito dos tratamentos varia muito e varia de acordo com a doença do paciente e os procedimentos adotados anteriormente.
Os famosos 18 meses de atuação se referem com a próstata, metástase generalizada e que ainda tem a próstata. Análise patológica mostra que metade do crescimento do câncer depois da terapia se inicia na próstata. Nos casos em que houve metástase para os nódulos linfáticos e houve prostatectomia o efeito dura dez anos em 50% a 95% dos casos, dependendo do estudo e da publicação. No caso dos que preservaram a próstata em metade dos casos a terapia hormonal fracassa aos 7-8 anos.
Nos pacientes com metástase generalizada e com sintomas, o efeito é reduzido: em metade dos casos a doença volta a crescer em 8 a 9 meses.
A lição: dependendo do paciente, a duração dos benefícios da terapia hormonal varia de menos de oito a nove meses a mais de dez anos.
Continuarei relatando essa experiência para beneficiar o leitor. Porém, estou preocupado com um grande número de  leitores com acesso à internet mas sem capacidade analítica e com um nível educacional muito baixo. Pediria a cada um dos pacientes mais informados e seus familiares que divulgassem o conhecimento que adquiriram (rão) aqui e em outras fontes entre os que não conseguem entender o que escrevemos.

A placa que garante que chegamos ao lugar certo

Ir ao Dr. Meyers não sai barato. Ele não aceita o seguro tradicional do Medicare (tem um contrato de não aceitação) e custa 350 dólares por cada meia hora. Minha entrevista durou duas horas e o custo total foi de mil e quatrocentos dólares. Uma viagem que eu planejava foi para o espaço. Valeu a pena.


A experiência do cirurgião pode decidir se você vive ou se você morre

Mais uma vez, a questão da inexperiência de alguns cirurgiões e seus efeitos. Caroline Savage e Andrew Vickers do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center estudaram a relação entre o número de prostatectomias feitas pelo cirurgião e o êxito da cirurgia. Quanto ganhamos com um cirurgião experiente? Qual o aumento do risco de complicações e morte por ser operado por um cirurgião menos experiente?

`        Savage e Vickers ordenaram os cirurgiões por experiência e os subdividiram em quatro partes iguais, ou quartís. O quartil de cima corresponde aos mais experientes.

Há 20% menos complicações entre os que foram operados por cirurgiões mais experientes em relação aqueles que foram operados por cirurgiões menos experientes. Depois de cinco anos, o risco de volta do câncer era de 10,9% no quartil de cima em comparação com 175 no quartil de baixo.

Quantas cirurgias qualificam o médico para operar com o menor risco? A partir de duzentas e cinqüenta. Quantas cirurgias fizeram os médicos com os piores resultados? Menos de dez.

O que assusta é quantos cirurgiões menos qualificados operam. Mais de 80% dos 933 cirurgiões estudados tinham um volume anual de dez cirurgias ou menos – menos de uma por mês.

Para atingir o nível desejado de resultados com os pacientes, seriam necessárias 25 cirurgias anuais durante dez anos para atingir o nível de 250.

Evidentemente, nas áreas metropolitanas com alta densidade de hospitais de referência, proporcionalmente mais pacientes são operados por cirurgiões experientes – 40% em Nova Iorque e 20% no resto do país. Um cirurgião eficiente arrasta consigo o hospital e seu staff. Forma centros e outras pessoas. Ou seja, os benefícios vão além da habilidade do cirurgião em si.

Por isso, pergunte quantas cirurgias da próstata seu cirurgião já fez. Se for inexperiente, vá a um centro de referência. Não economize no que pode ser a experiência mais importante da sua saúde em toda a sua vida.

Resultados de exames e decisoes difíceis

Este ano, no dia 13 de agosto, completarei 14 anos do diagnóstico de câncer da próstata. Era avançado, Gleason 7 (4+3, que é bem pior do que 3+4) e uma perfuraçao da cápsula, mas nao era desesperador. Quatorze anos depois estou aqui, escrevendo para vocês. Como meu conhecimento era quase zero tomei algumas decisoes erradas e tive medos e receios desnecessários. Muitas ansiedades que poderiam ser evitadas com uma conversa mais demorada com o médico ou através de leitura. Por isso, passei a ler e muito sobre essa doença. Senti, em conversa com outros pacientes que sabiam pouco, tinham muitas dúvidas e, o que é pior, a comunicacao com o médico era péssima! Quem vive nos Estados Unidos tem muitas facilidades para localizar, ingressar e participar de redes de apoio, mas no nosso Brasil, na minha opiniao, fomos treinados a depender muito do estado e pouco de nós mesmos.  Com isso, somos vítimas fáceis de autoritarismos, inclusive de médicos. Por isso, criei esse blog, inspirado em outro, criado pela esposa de um paciente (depois viúva dele) de câncer avançado, chamado PSA Rising.

Cinco anos depois da prostatectomia seguida de radioterapia neo-adjuvante (logo depois), o PSA voltou. Eu nao estava curado! Entrei em nova etapa e fui aprendendo que o PSADT (o tempo que o PSA leva para dobrar) era um indicador muito importante de se e quando haveria metástase e de se (e quando) eu morrería da doença. Meu PSA dobrava cada onze meses. Mudei a dieta e o estilo de vida e o tempo foi aumentando, o que é bom. Em duas crises pessoais, o PSADT baixou, o que é ruim. Hummmmm. Ninguém me convence de que nao há relaçao entre crises existenciais, baixas no sistema imune e aumento no risco de desenvolver um câncer.

No meu nível de tratamento, os pacientes se dividem em dois grandes grupos: os que querem fazer logo a terapia hormonal e os que nao querem porque nao gostam nada dos efeitos colaterais e nao estao convencidos dos benefícios de começá-la cedo. Infelizmente, há um terceiro grupo, o maior de todos, que faz o que aquele médico manda e nao participa de decisoes que afetam sua vida e sua qualidade de vida.

O meu PSADT andou baixando nos últimos dois/três anos, o que nao é bom. Andou em mais de dois anos acima de 24 meses e baixou para 15-16 meses, mas os resultados mais recentes colocam o meu PSADT em 19 meses. Esses foram ganhos muito recentes, a partir de uma experiência linda com uma novena a Santa Terezinha do Menino Jesus. Recebi um bouquet de rosas de pessoa que trabalha em casa no meio da novena….e o PSADT que estava baixando aumentou, para 23 meses. Está em 1,9, numa série mais longa.

Decidi esperar mais antes de iniciar a terapia hormonal. Há outras razoes, sendo uma a de que tenho outros problemas de saúde, inclusive uma fibrilaçao atrial muito pesada. Talvez tenha que fazer uma ablaçao cardíaca. O tratamento hormonal äs vezes piora os problemas circulatórios. Saberei se convém ou nao fazer a ablaçao em uma semana.

É isso. Tudo o que pretendo é retomar minha vida, voltar a escrever meus artigos, fazer minhas pesquisas (uma cachaça!), orientar meus pobres alunos,  e fazer o bem e a vontade de Deus.

Esse blog é consultado por pouco mais de 300 pessoas diariamente. Atingiu mais de 500 quando surgiram as notícias sobre a abiraterona. A todas, peço uma oraçao.

um abraço

Gláucio