Vale a pena fazer a cirurgia da próstata?

 

Uma pesquisa feita na Suécia começou antes do advento do PSA. Ela se chama  Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 e continua a produzir importantes conhecimentos. A amostra de quase setecentos pacientes foi aleatoriamente dividida em dois grupos: um foi acompanhado, mas não foi tratado; o outro foi operado. A presença do câncer foi detectada através do toque retal. Como o critério para incluir os pacientes em um ou outro grupo foi aleatório, podemos hipotetizar que os grupos eram semelhantes no início do estudo.

Durante o estudo, morreram 200 dos 347 operados e 247 dos 348 que nào foram tratados – somente acompanhados. Essas diferenças são muito significativas: o valor do  chi-quadrado, 13,473 com um grau de liberdade,  é significativo no nível de 0,0002. Não foi por acaso…

Outra conclusão dessa pesquisa é que pacientes com um cãncer inicial também se beneficiam com a cirurgia. Há um risco menor de morrer do câncer, particularmente se eles tiverem menos de 65 anos.

A pesquisadora  Anna Bill-Axelson, da Universidade de Uppsala, afirmou que dezoito anos mais tarde, a cirurgia cortou o risco de morte devida ao câncer em 44%! Os mais jovens (menos de 65 anos) foram os grandes beneficiados: um risco de morte 55% menor.

Computando tudo, o risco de morte por qualquer causa foi 29% menor no grupo que fez a cirurgia. Essa foi a mortalidade geral. Por que não apenas a específica? Porque a cirurgia tem efeitos colaterais, além de seus próprios riscos. NÃO seria uma grande vantagem se morressem menos do câncer da próstata e mais de outras causas, de maneira que as mortes se compensariam. Não se compensam.

Os passos que revelam o avanço da doença também foram diferentes nos dois grupos: o risco de metástase distante foi 43% menor no grupo que fez a prostatectomia e a diferença, mais uma vez, foi maior entre os mais jovens (51% vs 32%). Mesmo os pacientes com risco pequeno ou intermediário se beneficiaram com a cirurgia, cortando o risco em 60% e 51%, respectivamente. Os pacientes com tumores avançados também tiveram uma redução no risco de metástases distantes (menos 19%), que não é estatisticamente significativo.

Outra diferença é se o câncer avançou a ponto de exigir o tratamento hormonal (ADT): 51% menos, com mais benefícios para os pacientes mais jovens.

Esses resultados mostram os ganhos em vida com a cirurgia, além das etapas intermediárias (uso de terapia hormonal, metástases distantes) e também mostram que os ganhos são maiores entre os pacientes mais jovens. Esses resultados se referem à sobrevivência e marcadores do avanço da doença dezoito anos depois (é, coincidentemente, o tempo que me separa da cirurgia).

GLÁUCIO SOARES     IESP-UERJ

Saiba mais:  The New England Journal of Medicine(2014;370:932-942).

 

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E SE A BIÓPSIA ESTIVER ERRADA?

Os testes de PSA não demonstram nem eliminam o risco de câncer: o câncer é menos provável nos níveis muito baixos e mais provável nos muito altos. Mesmo assim, há erros. A biópsia, com frequência, é recomendada ao paciente “to rule out” a possibilidade de câncer; para eliminar a presença de câncer. É uma formulação errada, que tem levado muitos pacientes a decisões que não teriam tomado se soubessem que as biópsias têm falsos negativos. A biópsia não mostra, mas o câncer está lá. A biópsia também é probabilística. Não é infrequente que as agulhas não atinjam a região em que o câncer está presente. Eu fiz dez (isso mesmo, DEZ) agulhas e não encontraram o câncer, mas ele estava lá e era agressivo. Não obstante as biópsias, o PSA continuou subindo e foi necessária uma nova série de agulhas. Só aí apareceu o câncer.

Evidentemente, se tivermos testes mais exatos, menos erros, menos dor e incômodos associados com as biópsias, menos gastos. As biópsias por saturação, com maior número de agulhas. Reduzem, mas não eliminam, o risco de erros.

Esses erros, os falsos negativos, podem atrasar o tratamento, dando mais tempo ao câncer de se desenvolver e de sair da cápsula prostática. Se sair, é difícil curar e tudo fica mais difícil.

Nos Estados Unidos, são realizadas perto de um milhão de biópsias por ano. Felizmente, a maioria – 3 em 4 – são negativas mas em alguns desses casos há câncer que não foi detectado pela biópsia.

Porém, é possível melhorar esses resultados. Uma nova técnica, chamada de biópsia orientada, permite dirigir a biópsia para áreas que visualmente parecem ter câncer. Os pacientes passam por MRI e os resultados visuais são integrados nos resultados dos exames de ultra-som. É um procedimento que permite que quem faz a biópsia possa ver as diferentes áreas na tela do computador e guie as agulhas para aquelas áreas. Uma pesquisa com 171 voluntários recém publicada no Journal of Urology que tinham um PSA elevado ou um câncer que crescia lentamente, o câncer foi encontrado em 53%. Mais importante, 38% tinham canceres muito agressivos.

Melhorou? Muito! É um nível satisfatório de erro? Não. Precisamos de testes exatos, sem erros, sem falsos positivos nem falsos negativos.

 

 

GLÁUCIO SOARES      IESP-UERJ

Qual a chance do câncer ser ou ficar agressivo?

Uma pesquisa com mais de dois mil pacientes, mostra que 27% (aproximadamente um em quatro) desenvolverão um câncer agressivo, ameaçador.27 de cada cem são agressivo

O uso do PSA permitiu um diagnóstico precoce de muitos canceres. Porém, mesmo entre os que parecem controlados, alguns se tornaram avançados e agressivos. Que percentagem desses pacientes, que foram diagnosticados com câncer, vai morrer dele? Nove por cento dos mais de dois mil pacientes tratados no Henry Ford Health System em Detroit morreram, mas um número três vezes maior viu o câncer voltar de forma agressiva. De cada três pacientes cujo câncer metastizou, um morreu. Os pacientes com metástases tinham um risco de morte dez vezes mais elevado do que os que tinham um câncer que não saiu da próstata. 2 em 3Não é só a morte que acompanha os pacientes com canceres agressivos: os problemas financeiros também. O câncer mais agressivo (e que se prolonga) é mais caro. Duas vezes mais caro, de acordo com os pesquisadores. Porque esse tipo de câncer é ameaçador, há urgência nos tratamentos que postergam o avanço do câncer e a morte. Esses tratamentos são muito caros.

Onde o tratamento é de excelente qualidade, aumenta a sobrevivência.

 GLÁUCIO SOARES      IESP-UERJ

TESTE DE GLUCOSE: USAR A PRIMEIRA OU A SEGUNDA GOTA DE SANGUE?

Hoje em dia, muitos pacientes testam o nível da glucose no sangue. É conveniente testar regularmente e alguns médicos recomendam que o teste seja frequente. Testar a glucose com frequência num laboratório é caro e exige tempo, muito tempo para transporte e de espera no consultório ou laboratório. Nos Estados Unidos, a pressão para testar em casa é multiplicada pela cultura americana que enfatiza a autonomia. Nada de ficar dependendo de médicos, enfermeiros, hospitais etc. Aqui deveríamos adicionar a lentidão do SUS e de muitos planos em atender os pacientes.

Eu sou favorável à máxima autonomia compatível com a segurança. Eu faço os testes e todo o acompanhamento em casa.

Há um blog chamado Living with diabetes que, no ano passado, colocou a pergunta: devemos usar a primeira ou a segunda gota de sangue no teste? A resposta, dada por duas enfermeiras qualificadas, condiciona o uso da primeira gota a condições adequadas para o teste: é importante que a mão seja bem lavada, assim como a área a levar a picada.

As enfermeiras e os médicos orientam os pacientes a lavar as mãos com água e sabonete. Há ocasiões em que isso não é possível. É quando faz sentido usar a segunda gota (noto que extrair uma segunda gota dá um pouquinho de trabalho).

Uma preocupação, claro, é evitar segurar materiais açucarados, inclusive frutas, antes do teste.

Outra preocupação: a pressão externa (apertar o local para que saia mais sangue), altera os resultados. Se puder, não aperte.

 

GLÁUCIO SOARES     IESP-UERJ

O benefício de Provenge é maior nos níveis de PSA mais baixos

O autor principal mostra que a vantagem na sobrevivência do sipuleucel-T em relação a um grupo controle é maior quanto mais baixo for o PSA antes do tratamento. A sobrevivência no grupo que tomou sipuleucel-T e que tinha um PSA igual ou menor do que 22,1 ng/mL foi de 41 meses; no outro extremo, os com PSA >134,1 a sobrevivência mediana foi de 18 meses. O ganho, em relação aos grupos controle, foi de 13 meses (mais de um ano) no primeiro grupo (o com o PSA baixo) e se reduziu em cada grupo do PSA, baixando a menos de três meses no grupo com o PSA mais alto.

Ou seja, há uma clara vantagem em usar o medicamento mais cedo, quando o PSA ainda não disparou.

Sobrevivência geral (OS) com o uso de sipuleucel-T pelo valor do PSA antes do tratamento. Uma análise exploratória da pesquisa Fase III chamada Impact.

Provenge survival and baseline PSA Chodak 2012

 

 

Ver mais: ASCO, J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 4648).

 

CAI A MORTALIDADE POR CÂNCER DA PRÓSTATA NA ESCÓCIA

Os progressos no tratamento do câncer da próstata e sobrevivência aparecem nas estatísticas escocesas. Cancer Research UK (CRUK) atribui a crescente sobrevivência dos pacientes à melhores tratamentos.

Na Escócia, cerca de 2.700 homens são diagnosticados com câncer da próstata. Os diagnosticados mais recentemente se beneficiaram de tratamentos mais modernos e eficientes. O seu conjunto não constitui uma panaceia, mas a taxa das mortes por cem mil homens caiu de cerca de 29 no início da década de 90 para cerca de 24 no presente. É uma melhoria substancial, de aproximadamente vinte por cento, mas não é milagre. Reflete o tipo de progresso dos medicamentos que postergam a morte em alguns ou muitos meses, mas sem pretensão à cura.

No período estudado, entre 1990-92 e 2008-10, as taxas de morte caíram 21% na faixa “jovem”, de 45 a 54 anos de idade; 25% entre 55 e 64 anos; 29% entre 65 e 74, e 25% no grupo de idades que vai de 75 a 84. No grupo com 85 ou mais o progresso foi mínimo, talvez porque não foram tratados com terapias igualmente intensivas, talvez com receio dos efeitos colaterais, inclusive a morte.

GLÁUCIO SOARES             IESP/UERJ

OS MELHORES HOSPITAIS

No tratamento das doenças, particularmente dos que incluem cirurgia, a qualidade do hospital é fundamental.  Os médicos também contam, mas usualmente bons médicos trabalham em bons hospitais e os dois fatores se juntam para pesar ainda  mais no prognóstico.  Há varias maneiras de aquilatar a qualidade de um hospital. Uma das mais usadas se baseia nas avaliações – de paciente, médicos e outros profissionais da saúde, e especialistas neste tipo de avaliação.  Os que avaliam usualmente empregam indicadores: sobrevivência, sucesso no tratamento, formação dos médicos, formação do pessoal hospitalar, como as enfermeiras, relação entre o número de médicos e de enfermeiras (separadamente), quartos, leitos, medicamentos e o de pacientes, assim como a qualidade do equipamento, o grau de competência e especialização dos médicos, enfermeiras, técnicos e todo o pessoal hospitalar. Do lado negativo, estão as mortes, as recidivas, as infecções hospitalares, a falta de leitos, o desconhecimento da parte do pessoal hospitalar, e muito mais.

Há algumas instituições que se dedicam a levantar e organizar esses dados e publicar suas avaliações.

O relatório da U.S. News and World Report, chamado  U.S. News Best Hospitals, atualmente na versão 2013-14, é muito considerado, mas seu forte reside na avaliação dos hospitais americanos. Faz um trabalho minucioso, por área.

A qualidade dos hospitais, tal qual avaliada por diferentes instituições, varia de acordo com o campo médico, com a especialidade, com o grupo de doenças. Alguns hospitais são “gerais”, ao passo que outros são especializados. O Sloan-Kettering, em Nova Iorque, é um centro de excelência em câncer. Tem áreas auxiliares, mas é um hospital dedicado ao câncer. Esse relatório o considera o segundo melhor dos Estados Unidos.

Outros hospitais se destacam em várias áreas, mas são conhecidos principalmente por uma ou algumas. O Johns Hopkins, em Baltimore, tem várias áreas fortes, mas os pacientes informados de câncer da próstata sabem que é um centro de referência em urologia. Eis o que indica o U.S. News and World Report (se clicarem usando Control+ irão para a página desejada). Creio indispensável que o façam para que sua escolha seja bem informada:

 

 

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University of Texas MD Anderson Cancer Center

·         #1

University of Texas MD Anderson Cancer Center

Houston, TX

·         #2

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

New York, NY

·         #3

Mayo Clinic

Rochester, MN

See all Best Cancer Hospitals

New York-Presbyterian University Hospital of Columbia and Cornell

·         #1

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

·         #2

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #3

New York-Presbyterian University Hospital of Columbia and Cornell

New York, NY

See all Best Cardiology & Heart Surgery Hospitals

Massachusetts General Hospital

·         #1

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #2

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

·         #3

Massachusetts General Hospital

Boston, MA

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University of Texas MD Anderson Cancer Center

·         #1

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

·         #2

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #3

University of Texas MD Anderson Cancer Center

Houston, TX

See all Best Ear, Nose & Throat Hospitals

Mayo Clinic

·         #1

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #2

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

·         #3

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

See all Best Gastroenterology & GI Surgery Hospitals

UCLA Medical Center

·         #1

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

·         #2

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #3

UCLA Medical Center

Los Angeles, CA

See all Best Geriatrics Hospitals

Brigham and Women’s Hospital

·         #1

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #2

Brigham and Women’s Hospital

Boston, MA

·         #3

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

See all Best Gynecology Hospitals

Mayo Clinic

·         #1

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #2

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

·         #3

New York-Presbyterian University Hospital of Columbia and Cornell

New York, NY

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Johns Hopkins Hospital

·         #1

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

·         #2

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #3

New York-Presbyterian University Hospital of Columbia and Cornell

New York, NY

See all Best Neurology & Neurosurgery Hospitals

Bascom Palmer Eye Institute at the University of Miami

·         #1

Bascom Palmer Eye Institute at the University of Miami

Miami, FL

·         #2

Wills Eye Hospital

Philadelphia, PA

·         #3

Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

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Hospital for Special Surgery

·         #1

Hospital for Special Surgery

New York, NY

·         #2

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #3

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

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McLean Hospital

·         #1

McLean Hospital

Belmont, MA

·         #2

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

·         #3

Massachusetts General Hospital

Boston, MA

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National Jewish Health, Denver-University of Colorado Hospital

·         #1

Mayo Clinic

Rochester, MN

·         #2

National Jewish Health, Denver-University of Colorado Hospital

Aurora, CO

·         #3

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

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Rehabilitation Institute of Chicago

·         #1

Rehabilitation Institute of Chicago

Chicago, IL

·         #2

Kessler Institute for Rehabilitation

West Orange, NJ

·         #3

TIRR Memorial Hermann

Houston, TX

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Cleveland Clinic

·         #1

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

·         #2

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

·         #3

Mayo Clinic

Rochester, MN

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Johns Hopkins Hospital

·         #1

Johns Hopkins Hospital

Baltimore, MD

·         #2

Cleveland Clinic

Cleveland, OH

·         #3

Mayo Clinic

Rochester, MN

See all Best Urology Hospitals

Disclaimer and a note about your health


 

 

As fontes usadas em avaliações deste tipo são a opinião de médicos e outros especialistas, o número de camas por paciente, de enfermeiras por paciente, a mortalidade por mil casos etc.

Como sempre, há vieses, que seguem a qualidade da informação.   

         Um dos critérios usados para medir a qualidade dos hospitais se concentra na Web. O leitor pode se aprofundar nos resultados desse método consultando

 

http://hospitals.webometrics.info/en/world

           

Há uma correlação modesta entre rankings produzidos com metodologias diferentes. É uma situação diferente da que caracteriza as universidades, instituições que são avaliadas por empresas localizadas em diversos países com critérios e resultados semelhantes. A maioria dos melhores hospitais americanos está presente em várias listas. Não obstante, e mais uma vez como diferentes dos rankings de universidades, há um claro predomínio dos hospitais indicados pelo U.S. News and World Report.

Em outra fonte, há três hospitais brasileiros entre os quatro melhores da América Latina, o INCA, o Einstein e o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas. Infelizmente, os hospitais latino-americanos não figuram entre os melhores do mundo. Não obstante a instituição avaliadora, a Ranking Web of Hospital ressalta as limitações do método usado, que chamam de webometrics, e, com toda a honestidade, enfatizam que esse ranking é puramente acadêmico, fala mais de pesquisa e da produção de artigos e não deve ser usado como guia para pacientes.

A Cejka Executive Search produz o Becker’s Hospital Review que não produz rankings, mas indica cem excelentes hospitais.

Healthgrades é um website popular, que proporciona informações sobre médicos e hospitais. É um recurso acionado cerca de 250 milhões de vezes por ano. Um dos quadros mostra o número de hospitais que estão entre os cem melhores por estado.  A julgar pelos critérios dessa instituição, 22 estados americanos não tem um só hospital ranqueado entre os cem melhores. Florida e Califórnia estão no topo da lista. Surpreendentemente, Massachusetts está ausente desta lista de hospitais notáveis.   

É preciso cuidado ao selecionar. O sistema hospitalar americano, folgadamente o melhor do mundo, em boa parte visa lucro – mesmo os hospitais que não tem fim de lucro. E parte do gasto não é necessária. Dr. Eric Topol, que trabalha numa empresa que eu uso (fornece medicamentos), a Scripps Health, afirma que os gastos com a saúde nos Estados Unidos estão perto de três trilhões de dólares ao ano, mas que um terço, ou um trilhão, é puro desperdício.

Os hospitais querem lucro e anunciam principalmente os departamentos e programas que mais dão lucro, que podem não ser os melhores ranqueados. Alguns leitores ingênuos podem ver incompatibilidade entre os ideais da área da saúde (que existem mais na cabeça esperançosa dos pacientes do que na dos administradores hospitalares) e o objetivo de lucro. A realidade é essa: os melhores hospitais cobram caro. Querem expandir, adquirir sempre os equipamentos de ponta e pagar regiamente seus médicos e, sobretudo, seus administradores.

         Infelizmente, os melhores hospitais do mundo estão concentrados nas áreas com renda per capita mais alta. Há uma diferença muito grande na qualidade do serviço hospitalar entre os Estados Unidos, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e a Europa Ocidental, de um lado, e a África, o mundo árabe e boa parte da América Latina:

 

A PARTICIPAÇÃO DAS REGIõES MUNDIAIS NA QUALIDADE DOS HOSPITAIS

Distribuição por Continente

 

 

 

 

 

CONTINENTE

 200 MELHORES

500 MELHORES

1000 MELHORES

 

 

 

 

USA & Canada

118

293

562


 

Europa

56

139

281

 

 


 

Asia

19

48

108

 

 


 

Resto da América

5

8

17

 

 


 

Oceania

2

8

22

 

 


 

Mundo Árabe

 

4

7

 

 


 

Africa

 

 

3

 

 

 

 

 

Como ler esse quadro? Vamos ao que interessa: dos 200 melhores hospitais do mundo, 118 estão nos Estados Unidos e no Canadá, 56 na Europa e assim por diante. No “resto da América”, que nos inclui, encontramos, apenas, 5 dos melhores duzentos hospitais e dois na Oceania. Infelizmente, nenhum no mundo árabe e nenhum na África.

É preciso escolher cuidadosamente quem e onde tratará você.

Não é tarefa fácil.

 

 

GLÁUCIO SOARES