Um trabalho apresentado no congresso da American Urological Association (AUA) dá novo alento aos que fizeram prostatectomia. As técnicas evoluíram muito nos últimos quinze ou vinte anos, com claros resultados. O seu problema, meu leitor, consiste em saber se o seu cirurgião e o seu hospital acompanharam essa evolução ou se ainda usam técnicas e recursos ultrapassados. Se ele não lê Inglês, não acompanha a evolução da profissão pela internet e não vai a conferências internacionais, na minha opinião, está na hora de trocar. Talvez você tenha que viajar, provavelmente custará mais, mas o que este em jogo é a sua vida, a sua continência e a sua potência.
Elie Antebi, da University of Miami Miller School of Medicine, informou que 60% dos operados não apresentavam indicadores de que não estavam curados cinco anos depois da cirurgia.
Pesquisaram 831 pacientes: depois de 5 anos, 61% não tinham indicações de que o câncer havia voltado, não tinham incontinência e não tinham impotência.
A equipe definiu a volta do cancer, a demonstração de que não estava curado, à volta do PSA a um nível <=0.2 ng/mL. Incontinentes eram todos os que necessitavam de toalhinhas ou cuecas especiais e impotentes os que não conseguiam fazer sexo com ou sem remédios.
Na média os pacientes tinham quase sessenta anos, 68% tinham um escore Gleason igual ou menor do que seis, um em quatro tinha um escore de sete e 6% um escore igual ou maior do que oito. Não eram pacientes avançados, no seu conjunto: 85% tinham um estágio clínico igual ou melhor do que T2a. Pouco mais da metade eram de baixo risco. Na cirurgia, o nível médio do PSA era de 6,9 ng/mL.
A técnica mais avançada se verifica na percentagem que usou algum tipo de preservação de nervos (para manter a potência): 64%.
Cinco anos depois a resposta dos pacientes estava associada ao seu risco: 65% dos de baixo risco continuavam sem sintomas, sem incontinência e sem impotência; 57% dos com risco intermediário estavam nessa situação favorável e metade dos pacientes com alto risco também estavam bem. O risco fazia uma diferença, mas não era uma diferença muito grande, e metade dos de alto risco estavam bem em todos os sentidos. As características associadas aos melhores resultados eram: menor idade, usar técnicas avançadas de preservação dos nervos, ter um baixo peso da próstata, um escore Gleason favorável e estar num estágio patológico menos perigoso.
As estradas pequenas, no inverno são bonitas. Infelizmente, a comida de beira de estrada é…a comida de beira de estrada. O estomago e o intestino sofrem durante a viagem e a dieta vai para o brejo.</span>
Estrada e mais estrada
A chegada mostra uma casinha simpática, simples, com estacionamento para poucos carros. Não é uma operação industrial. Feita, como tantas casas (e universidades) americanas, de tijolinho aparente.
As estradas pequenas são mais bonitas
Perto, estradas menores, mais curvas e mais beleza
O AIDP - uma casinha desprentensiosa com estacionamento para poucos carros
A placa que garante que chegamos ao lugar certo
Está disponível pela internet uma palestra acompanhada de slides Powerpoint de Peter Scardino, um dos expoentes na área do câncer da próstata. Está em Inglês, mas vale a pena o esforço…Clique em
Existe, nos Estados Unidos, uma tradição de artigos chamados de “um história natural” dos pacientes tratados com prostatectomia radical. A primeira foi publicada em 1999 e vieram outras depois. A última foi apresentada este ano, 2009. Como as anteriores, inclui pacientes operados na mesma instituição, a Johns Hopkins. Analisaram 774 pacientes que tiveram a “PSA recurrence”, a “volta” do PSA. Depois de desaparecer um tempo, o PSA voltou a ser detectável.
O que aconteceu com essas pessoas?
Note-se que algumas foram acompanhadas até 25 anos, mas a mediana foi de oito anos (metade acompanhada mais de oito anos,metade menos).
Até o momento em que o artigo foi escrito, 38% tiveram metástases, pouco mais de um terço. É importante sublinhar que esses pacientes não receberam qualquer outro tratamento até a metástase aparecer. Claro que essa percentagem vai aumentar com o passar do tempo.
Um dado impressionante é a média do PSA no momento em que a metástase foi constatada: 90.3. Porém a média não é uma boa medida – poucos pacientes com PSA gigantesco alteram muito a média. Por isso, a mediana e a moda são medidas mais adequadas. O que contribui mais para a metástase? Numa regressão de tipo Cox, o PSA no momento do diagnóstico, o escore Gleason e o tempo que levou até a volta do PSA. Mas o PSADT foi muito importante: entre aqueles em que o PSA dobrava em menos de três meses, a mediana do aparecimento da metástase foi de apenas um ano; já entre os com mais de 15 meses, a mediana foi de 15 anos depois da volta do PSA. Isso me alerta a estar preparado para a metástase mesmo 20 ou 25 anos depois da volta do PSA. Dados clássicos como a idade, a raça, o estágio patológico e se as margens estavam intactas ou não deixaram de ser significativos quando as variáveis acima foram controladas.
Setembro foi escolhido como o mês da conscientização sobre o câncer da próstata – nos Estados Unidos. Hospitais e instituições as mais variadas participam dessa campanha. Em muitos lugares há iniciativas de todo tipo para informar e conscientizar a população. O Cancer Institute of New Jersey (CINJ) participa dessa campanha.
Como?
Começarão com palestras informativas, no caso pelos médicos especialistas Isaac Kim e Mark Stein. Vão mostrar como chegam a um diagnóstico e como tratam o câncer da próstata. Essas campanhas vão além de médicos. Karen Sherman da American Cancer Society e Ellen Levine do The Wellness Community of Central New Jersey vão analisar os problemas do câncer a partir dos pacientes e das suas famílias, o que fazer para enfrentar física e psicologicamente essa doença. Tem mais: uma equipe de médicos proporcionará exames de PSA e de toque retal aos que se inscreverem.
É uma iniciativa de pessoas e de instituições privadas dedicadas ao bem comum, onde as pessoas se inscrevem com um telefonema, sem precisar mostrar identidade, CPF e outras exigências de uma sociedade burocrática e atrasada.
Recebi, da Dra. Sonia Ferraz de Andrade, resumo de trabalho importante sobre os efeitos da prostatectomia
Autora: Zosia Chustecka
Publicado em 19/08/2008
Os resultados em longo prazo confirmam que a prostatectomia radical, em comparação com o regime de observação, reduz o risco de metástases à distância e a mortalidade especificamente relacionada com câncer de próstata entre homens com formas localizadas da doença.
Esses são os dados recentes do Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4) que foram publicados no número de 20 de agosto do Journal of the National Cancer Institute. A autora principal, Dra. Anna Bill-Axelson, do University Hospital in Uppsala, Suécia, e seus colaboradores comentaram que esse é o único ensaio clínico randomizado, até agora, que demonstrou os benefícios da prostatectomia radical.
Entretanto, ainda não está claro se esses resultados são generalizáveis para os pacientes com câncer de próstata nos países ocidentais, especialmente nos Estados Unidos, onde a maior parte dos diagnósticos de câncer de próstata é realizada através de exames de triagem com antígeno prostático específico (PSA). Esse não foi o caso dos homens que participaram do estudo SPCG-4, que se iniciou em 1989 na Suécia. Nessa população de pacientes, apenas 5% dos casos foram diagnosticados através do exame de PSA. Os pesquisadores comentaram que a maioria dos casos apresentava um tumor palpável. Além disso, o grupo controle foi acompanhado com o regime de observação, enquanto a prática atual modificou-se na direção da vigilância ativa (active surveillance), o que também pode ter influenciado o prognóstico.
De acordo com o comentário do Dr. Timothy Wilt do Minneapolis Veterans Administration Center for Chronic Disease Outcome Research, em Minnesota, em um edital que acompanha o artigo, os resultados do SPCG-4 são “extremamente importantes” apesar disso.
Dr. Wilt comentou que “os resultados demonstram que a cura através da prostatectomia é possível, talvez necessária e, geralmente, recomendável, entre os pacientes com menos de 65 anos cujo câncer de próstata foi diagnosticado através de outros métodos que não a dosagem de PSA, como através do exame do toque retal para avaliação de sintomas urinários ou outros, por exemplo. Os resultados são menos precisos para os homens com idade superior a 65 anos ou com limitação da expectativa de vida devido a comorbidades”.
Os últimos resultados confirmam os achados anteriores
O estudo SPCG-4 avaliou 695 homens com câncer de próstata clinicamente localizado que foram randomicamente selecionados para prostatectomia radical ou regime de observação.
Os resultados anteriores desses pacientes haviam sido publicados em 2005, após um período médio de acompanhamento de 8,2 anos. Naquela ocasião, foram descritas reduções entre os pacientes que realizaram prostatectomia, de 44% na taxa de mortalidade relacionada ao câncer, de 40% no riso de metástase e de 26% na taxa de mortalidade global.
Os resultados atuais confirmam os anteriores após um período médio de acompanhamento de 10,8 anos (variando de 3 semanas a 17,2 anos). As análises dos resultados de longo prazo demonstram redução de 35% na taxa de mortalidade relacionada ao câncer, de 35% do risco de metástases e de 18% na taxa de mortalidade global entre o grupo de pacientes submetidos à cirurgia.
Tanto a redução dos óbitos decorrentes do câncer de próstata quanto o desenvolvimento de metástases à distância apresentaram significância estatística. Após 12 anos de estudo, 12,5% dos homens submetidos à cirurgia e 17,9% dos pacientes sob regime de observação haviam falecido em decorrência da doença de base, o que apresenta risco relativo de 0,65 (P = 0,03). Também, após os mesmos 12 anos, a presença de metástases foi detectada entre 19,3% dos homens pertencente ao grupo cirúrgico e em 26% daqueles sob regime de observação (risco relativo de 0,65; P = 0,006).
A taxa de mortalidade global não diferiu estatisticamente entre os dois grupos, apesar de ter sido favorecida pela cirurgia. Em 12 anos, 32,7% dos homens no grupo que recebeu cirurgia e 39,8% dos que se encontravam sob regime de observação haviam falecido (risco relativo de 0,82; P = 0,09).
Os pesquisadores comentaram também que a incidência cumulativa de metástases ou de óbitos devido ao câncer de próstata permaneceu constante após 9 e 7 anos de acompanhamento, respectivamente.
Os autores salientaram que um dado novo e importante obtido com estes recentes resultados foi o fato de que quase todos os homens do grupo submetido à prostatectomia radical, e que faleceram em decorrência da doença, apresentavam crescimento tumoral fora da cápsula prostática. Foi detectado crescimento tumoral fora da cápsula em quase a metade dos homens submetidos à cirurgia (132 [46%] dos 284), o que aumenta em 14 vezes o risco de óbito pela doença quando se compara com pacientes que não apresentam crescimento além desse limite (risco relativo de 14,2; P < 0,001). Os pesquisadores comentaram que “nestes homens, deve ser considerada a realização de radioterapia pós-cirúrgica”.
Ensaios clínicos em andamento fornecerão mais dados em breve
Os autores observam que, até agora o SPCG-4 é o único ensaio clínico randomizado a fornecer evidências sobre os benefícios da prostatectomia radical.
Dr. Wilt observa que o outro ensaio clínico randomizado, iniciado há 40 anos, que comparou a cirurgia com o regime de observação não foi capaz de demonstrar diferenças na sobrevida mesmo após 23 anos de acompanhamento (Scan J Urol Nephrol Suppl. 1995;172:65-72).
O pesquisador comentou que novos dados devem estar disponíveis em breve, pois está próxima a conclusão do estudo US Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial, que também comparou a prostatectomia radical com o regime de observação, mas ampliou a visão do SPCG-4 ao incluir os pacientes com câncer de próstata detectado através do exame de PSA e homens de etnia afro-americana.
Existem, ainda, dois ensaios clínicos em estágios iniciais que pretendem responder à mesma pergunta: o estudo britânico The Prostate Testing for Cancer and Treatment está comparando a radioterapia conformal, a prostatectomia e a vigilância ativa; e a possibilidade de um estudo canadense, o Standard Treatment Against Restricted Treatment trial, que planeja comparar a vigilância ativa com intervenções terapêuticas precoces, como a cirurgia, radioterapia externa e braquiterapia.
Dr. Wilt comentou também que os resultados desses ensaios clínicos, e esperançosamente de outros grandes estudos semelhantes sobre o tema, somados aos já obtidos no SPCG-4 fornecerão a informação que há muito tempo falta sobre a melhor maneira de se tratar o câncer de próstata localizado.
Os pesquisadores enfatizaram que, enquanto esses resultados não se tornam disponíveis, o SPCG-4 é o único estudo randomizado a fornecer evidências dos benefícios da prostatectomia radical.
O estudo SPCG-4 foi financiado pela Swedish Cancer Society e pelo US National Institutes of Health. Os autores do estudo e declararam não possuírem conflitos de interesses relevantes.
Fonte: J Natl Cancer Inst. 2008;100:1-11.
Câncer de próstata sem medo 