Religiosidade, espiritualidade e o bem-estar dos pacientes do câncer da próstata

Religiosidade, espiritualidade e o bem-estar dos pacientes do câncer da próstata

Há uma relevante pesquisa sobre o papel da espiritualidade num das situações mais difíceis da vida, enfrentar um câncer.[i] Nelson et al estudam a depressão em pacientes de canceres. Abrem o artigo citando a estimativa de que há no mundo mais de trezentos milhões de pessoas com depressão, mais comum entre mulheres (5% a 12%) do que em homens (2% a 3%) – dados americanos. Naquele país, uma em cada seis pessoas sofrerá de depressão na sua vida. Pior: nada menos do que 6% da população terá, pelo menos, um episódio depressivo que durará seis meses ou mais. Não é pouco. A depressão é um mal em si, baixa a qualidade da vida, mas também contribui para outros males e reduz a expectativa de vida.

Um câncer piora todas essas estatísticas. A depressão é ainda mais frequente, seus sintomas são mais pesados e duram mais. Uma estimativa coloca em 38% a prevalência de depressão séria e em 58% a dos que apresentam uma síndrome de depressão ao longo de todo o espectro dessa doença.

O câncer da próstata é o mais frequente câncer que afeta os homens, com cerca de 230 mil novos diagnósticos todos os anos. É o segundo que mais mata, atrás, apenas, do câncer do pulmão. Está associado com a depressão e perto de um terço dos pacientes recebem dos seus médicos a recomendação de fazer uma avaliação e um possível tratamento psiquiátrico. Esses dados se referem somente nos Estados Unidos.

As estatísticas brasileiras são inadequadas e o recurso a um psiquiatra muito menos comum. Sem atendimento, uma percentagem maior dos pacientes “fica sofrendo”.

O artigo de Nelson et al avança o conhecimento acadêmico, mas tem importantes implicações práticas.[1] Ao trabalhar as relações entre espiritualidade, religião e depressão entre cancerosos, abre caminho para o uso de estratégias de enfrentamento da depressão muito mais baratas, mais factíveis (há mais padres, pastores etc. do que psiquiatras) e, possivelmente, mais fácil de ser aceita pelos pacientes.

Religiosidade e espiritualidade não são a mesma coisa. A religiosidade é mais precisa, tem limites mais claros do que a espiritualidade, que é definida pelos autores como algo que ajuda a encontrar propósito, razão e significado na vida. Os autores definem a espiritualidade como mais ampla do que a religiosidade, mas relacionada com ela.[ii] Essa associação não impede que haja pessoas com alta espiritualidade, mas não religiosas, sem religião nem religiosidade, e vice-versa. Conceitos associados, mas não iguais.

Por sua vez, religião e religiosidade não são idênticas. A religiosidade é interna, subjetiva, embora possa incluir, empiricamente, medidas de participação em rituais; a religião abrange “um sistema organizado de crenças, práticas e maneiras de rezar, [adorar, seguir o culto, ] e provê um canal para orientar a expressão da espiritualidade”. Eu acrescento e enfatizo as dimensões institucionais e organizacionais desse conceito multifacetado.

Nelson et al mencionam duas pesquisas que mostram um efeito positivo da espiritualidade sobre dois tipos de pacientes terminais[iii]

Há uma importante especificação nos pacientes de câncer da próstata: usualmente são idosos e os idosos tendem a ignorar ou subutilizar os serviços relacionados com a saúde mental. Na ausência de outros recursos, cresce o potencial da espiritualidade na redução do estresse, da tristeza e da depressão.

Funciona? Há dúvidas.

Smith, McCullough e Poll fizeram uma meta-análise de 147 pesquisas, chegando a uma pequena correlação na direção esperada (r = −0,096).[iv] Comentando essa pesquisa, Nelson et al fizeram uma crítica metodológica a muitas das pesquisas analisadas por Smith et al. A medida de religião ou de religiosidade é simples demais. Segundo eles, estudos que usaram baterias mais completas de perguntas chegaram a melhores resultados em análises univariadas. Larson encontrou correlações mais altas entre religiosidade e depressão (r = −0,20), mas em análises multivariadas as correlações baixaram. Não descarto a hipótese de que boa parte dessa redução se deva à ação interveniente de algumas dessas variáveis, ou seja, a religiosidade contribui para aliviar a depressão por diversos caminhos, inclusive através dessas variáveis, como a existência e a estabilidade de um casamento.

O efeito da espiritualidade sobre a depressão parece ser mais forte do que o da religiosidade. Níveis mais altos de espiritualidade estão associados a níveis mais baixos de depressão. Parte da diferença pode resultar de mensuração mais precisa da espiritualidade. Nelson et al. em 2002 encontraram uma significativa correlação negativa (r = −0,40).[v] Os autores usaram escalas bem testadas, a FACIT, que mede o bem-estar espiritual, e a Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).[2] A qualidade da vida é uma dimensão essencial do tratamento, inclusive paliativo, de cancerosos. Os autores usaram a FACT-G, uma extensa escala com 27 itens, tipo Likert.[vi] De 0 (nada) a 4 (muito).[vii] Além disso, os pacientes preencheram outra sub-escala, a FACT-P que trata dos sintomas do câncer e do tratamento.

Os autores levantam a possibilidade de que a relação entre religiosidade e depressão seja mediada pela espiritualidade. Como as pessoas interpretam as dificuldades da vida, inclusive doenças, influencia os seus efeitos. A espiritualidade permitiria isso. A espiritualidade provê uma benigna moldura que permitiria o auto entendimento e meios para enfrentar e lidar com situações existenciais pesadas, particularmente a morte, sem ficarem deprimidas. Algumas situações, como um câncer terminal, limitam muito as opções dos pacientes. Reitero que, nesse vácuo, cresce o potencial da espiritualidade.

Um olhar que ressurgiu vê a espiritualidade como uma ligação entre a religiosidade e a depressão. Nessa ótica, a religião e/ou a religiosidade afetaria a depressão através da espiritualidade, promovendo ou não os aspectos da espiritualidade que ajudam a reduzir a depressão. Esse senão ajudaria a explicar a inconsistência dos resultados de pesquisas relacionando religião e depressão. É uma hipótese interessante, que precisa sair do quadro negro.

Nelson et al aceitam a proposta de Allport de que a religiosidade pode assumir duas formas, intrínseca e extrínseca e defendem a ideia de que a espiritualidade também pode ser dividida em significado (ou sentido) e paz, por um lado, e fé, pelo outro. Propõem que a religiosidade intrínseca tem uma associação intima com a espiritualidade e, também, que ambas se associam negativamente à depressão. Finalmente, a espiritualidade na sua dimensão significado (ou sentido) e paz, mediaria a relação entre religiosidade e depressão.

Os dados desse artigo proveem de pesquisa com pacientes com câncer da próstata tratados no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova Iorque, onde eu me trato. Só descobri isso agora…

Mensurações

Consistentemente com suas hipóteses, os pesquisadores usaram uma escala que distingue entre religiosidade intrínseca e extrínseca. É uma escala de doze itens em formato Likert de cinco pontos.[viii] A espiritualidade foi medida por uma escala validada de bem-estar espiritual, a FACIT.[ix] Ela inclui dois fatores que, segundo os autores, correspondem aos dois tipos de espiritualidade, a fé e a “meaning/Peace”.

E a depressão? A depressão e a ansiedade também foram medidas por uma escala, a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). É uma escala conhecida, usada há mais de trinta anos.[x] Ela tem sub-escalas, ansiedade e depressão.

Essa cuidadosa pesquisa teve menos pacientes do que eu gostaria, 367, que foram divididos em duas categorias, de acordo com o avanço da doença: 45% nos estágios iniciais e 55% nos estágios avançados.[3]

Como se relacionam as escalas de religiosidade e de espiritualidade? As duas sub-escalas de religiosidade, intrínseca e extrínseca, estão associadas como demonstra o coeficiente de 0,63 (p < 0,01), como estão as sub-escalas de espiritualidade (0,47 p < 0,01). Mostra que as duas sub-escalas de cada conceito são, efetivamente, diferentes. Se aceitarmos as mensurações, não são iguais, sugerindo que cada um dos conceitos tem mais de uma dimensão. Os autores trabalharam com duas, mas pode haver outras.

Como se relacionam com o nível de depressão (medido pela escala HADS Dep) com a religiosidade e a espiritualidade? As correlações apontam na direção prevista pelos autores: as correlações com as duas sub-escalas de espiritualidade são mais altas (-0,64 e -0,35) do que com as duas sub-escalas de religiosidade (-0,23 e -0,07 – esta última não é estatisticamente significativa).

Nesse nível bivariado, as duas sub-escalas de espiritualidade, sobretudo a de “Meaning/Peace”, estão mais intimamente associadas com a depressão do que as duas de religiosidade.

Os autores submeteram essas relações e um teste mais rigoroso, multivariado. Vasculharam a literatura sobre a depressão e a ansiedade para verificar quais as variáveis que se relacionavam com elas, particularmente as de pesquisas que usaram as mesmas escalas. Quais são essas variáveis? Idade; estado civil (com ou sem parceira); variáveis associadas com o câncer da próstata (estágio inicial vs avançado), tempo transcorrido desde que o paciente foi diagnosticado, uso ou não de terapia hormonal. As variáveis psicossociais foram as duas medidas de qualidade da vida (escores nas escalas FACT-G e FACT-P) e a medida de ansiedade (escores na sub-escala da HADS).

A medida de religiosidade extrínseca ficou de fora devido à combinação dos resultados da análise bivariada e o encontrado por outras pesquisas acadêmicas. O modelo como um todo é robusto (F=50,31, p<0,01), e explica 60% da variância nos escores de depressão. A religiosidade intrínseca contribuiu para esse resultado (beta = −0,08, p = 0,03).

Na interpretação desses resultados e na sua inserção teórica, é indispensável lembrar, sempre, que eles se limitam às associações entre mensurações, usualmente em forma de escalas, dos conceitos. Se essas mensurações não expressam esses conceitos, na sua opinião, as associações encontradas não se aplicam aos conceitos. As mensurações apresentadas são definições operacionais e as associações são entre essas definições. As escalas que pretendem medir a depressão, a ansiedade, a qualidade da vida e várias outras tão pouco são as únicas, e há debates acadêmicos sobre qual mede melhor o conceito em questão. Não obstante, essas escalas foram usadas em muitos estudos e foram adequadamente validadas.

Comentários finais

As relações entre religiosidade e espiritualidade não são simples. São fenômenos associados, tanto em muitas teorias, quanto em muitos estudos empíricos que usam mensurações diferentes. Associados não significa iguais. O aumento dos trabalhos sobre esses temas mostrou, como era de esperar, uma crescente complexidade. A separação entre religião e religiosidade foi um dos primeiros passos. O trabalho teórico e empírico da religiosidade também revelou maior complexidade e dimensões – relacionadas, mas não iguais. O artigo trabalha uma separação da religiosidade em dois tipos, intrínseca e extrínseca. O coeficiente de 0,63 nos diz que cerca de 60% da sua variância é comum, mas 40% não é. Já as duas sub-escalas de espiritualidade são mais independentes: 22% da variância é comum; 78% não é, colocando-se a questão de se devemos ou não conceptualiza-las como dimensões de um mesmo fenômeno ou como dois fenômenos independentes.

Para mim, a contribuição mais importante não é a que salientam os autores e corresponde a um momento anterior da história desses conceitos. Está carregada pela dinâmica do olhar de um paciente. O bem estar dos pacientes é muito relevante e não depende, apenas, de variáveis “médicas”, diretamente relacionadas com a doença e o tratamento. A religiosidade e a espiritualidade podem ajudar a que nos sintamos melhor, a que vivamos mais felizes a despeito da doença.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


[1] Esse artigo é a base a partir da qual fiz um “crawling” parcial, repensando os conceitos, pensando as relações e seguindo, muito seletivamente, a bibliografia.

[2] A relação continuou significativa (beta = −0,30) num modelo multivariado que controlou a religiosidade, o número de sintomas físicos, o apoio social recebido e o nível de funcionamento do paciente.

[3] A maioria branca (89%), casada (84%) e com educação universitária completa ou mais (74%). Certamente uma amostra não representativa da população de homens americanos.


[i] Christian J. Nelson, Colleen M. Jacobson, Mark I. Weinberger, Vidhya Bhaskaran, Barry Rosenfeld, William Breitbart, e Andrew Roth, “The role of spirituality in the relationship between religiosity and depression in prostate cancer patients”, em Ann Behav Med. 2009 Oct; 38(2): 105–114. doi: 10.1007/s12160-009-9139-y

[ii] Ver Vaughan R., Wittine B. e Walsh R., “Transpersonal Psychology and the Religious Person” em Shafranske E.P., org. Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington D.C.: American Psychological Association; 1988. págs. 483–509 e Ellerhorst-Ryan J.M. “Measuring Aspects of Spirituality” em Frank-Stromborg M., org. Instruments for Clinical Nursing Research. Norwalk, CT: Appleton and Lange; 1988. págs. 141–149.

[iii] McClain C.S., Rosenfeld B. e Breitbart W. Effect of spiritual well-being on end-of-life despair in terminally-ill cancer patients. Lancet. 2003; 361:1603–1607, e Nelson C.J., Rosenfeld B., Breitbart W. e Galietta M., Spirituality, religion, and depression in the terminally ill. Psychosomatics. 2002;43:213–220.

[iv] Religiousness and depression: evidence for a main effect and the moderating influence of stressful life events. Psychol Bull. 2003;129:614–636.

[v] Nelson C.J., Rosenfeld B., Breitbart W. e Galietta M. Spirituality, religion, and depression in the terminally ill. Psychosomatics. 2002;43:213–220.

[vi] Cella D.F., Tulsky D.S., Gray G., Sarafian B., Linn E., Bonomi A., Silberman M., Yellen S.B., Winicour P., Brannon J., et al., The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol. 1993 Mar;11(3):570-9.

[vii] Esper P.P., Mo F.F., Chodak G.G., et al. Measuring quality of life in men with prostate cancer using the functional assessment of cancer therapy-prostate instrument. Urology. 1997;50:920.

[viii] Maltby J. The internal structure of a derived, revised, and amended measure of the Religious Orientation Scale: The ‘Age-Universal’ I-E Scale-12. Social Behavior and Personality. 1999; 27:407–412.

[ix] Brady MJ, Peterman AH, Fitchett G, Mo M, Cella D. A case for including spirituality in quality of life measurement in oncology. Psychooncology. 1999; 8:417–428.

[x] Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67:361–370.

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Cinco canceres da próstata diferentes

 

Pesquisadores, na Grã-Bretanha, analisaram amostras do tecido de pacientes do câncer da próstata, buscando informações para adequar o tratamento de acordo com a intensidade do câncer ao longo de um continuo. Não encontraram variações do mesmo câncer, mas cinco tipos diferentes de câncer da próstata. A definição foi o resultado da análise de cem genes.

Dois deles são de lenta progressão e podem ser simplesmente acompanhados; outros dois caracterizavam canceres agressivos, que não podem ser deixados de lado e exigem tratamento rápido e drástico. O outro ficava no meio desses dois grupos.

Se esse estudo preliminar for confirmado em pesquisas maiores, tipo III, o caminho estará aberto para tratamentos diferenciados do que, em verdade, são tipos bem diferentes deste câncer.

O trabalho foi publicado em EBioMedicine.

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

Avanços na sobrevivência de cânceres

As notícias vindas do Reino Unido são boas, mas não ótimas. Houve um avanço considerável na sobrevivência (dez anos depois do diagnóstico) dos adultos em alguns cânceres nos quarenta anos de 1971-2 a 2010-11, melhorias em outros e quase estagnação em alguns nos quais a ciência ainda não encontrou o caminho, particularmente os do pulmão e do pâncreas. Houve pouco progresso no tratamento de cânceres do esôfago, do estomago e do cérebro. Do lado bom da escala, a sobrevivência do câncer dos testículos está próxima de cem por cento (98%), um avanço bem-vindo desde os 69% de quatro décadas atrás. O temível melanoma está sendo domado: a sobrevivência aos dez anos deu um salto, de 46% para 89%.

No conjunto, metade dos cancerosos sobrevive dez anos ou mais. Dez anos depois do diagnóstico, metade está viva. É um avanço: na média, entre os que foram diagnosticados no início da década de 70, somente um quarto estava viva depois. Um câncer que obteve um aumento substancial na sobrevivência foi o de mama, graças em parte considerável à mobilização e à politização das mulheres: de 40% para 78%. Aliás, as mulheres se beneficiaram mais das melhorias do que os homens: das diagnosticadas (de todos os cânceres) recentemente, 54% devem sobreviver, pelo menos, dez anos, bem mais do que os 46% dos homens. Parte da diferença se explica pelo fato de que os homens continuam a fumar e beber mais do que as mulheres. Em 1974, 51% dos homens adultos britânicos fumavam, dez por cento a mais do que as mulheres adultas. Em 2012, essas percentagens eram de 22 e 19, respectivamente (Fonte: http://www.ash.org.uk). Não tenho dúvidas de que a redução no fumo contribuiu muito para a redução da mortalidade por câncer. Infelizmente, o quadro do consumo de bebidas alcoólicas não é positivo: aumentou de 1974 a 2013, a despeito de uma redução a partir de 2004. Tomando a Inglaterra em separado, pesquisa feita em 2011 revelou que 39% dos homens e 28% das mulheres tinham bebido mais do que o nível máximo recomendado. Esse nível é mais alto no caso dos homens, o que significa que as diferenças absolutas no consumo de álcool entre os sexos é ainda maior. Há vários cânceres com relações com o consumo excessivo de álcool.

E o câncer da próstata? Os dados mostram que 94% estavam vivos um ano depois do diagnóstico, 85% cinco anos depois e 84% dez anos depois. Avançou muito em relação a outros cânceres: entre os diagnosticados no início da década de setenta, havia seis cânceres com melhor sobrevivência (entre os individualizados no gráfico abaixo), mas a projeção a respeito dos diagnosticados quarenta anos depois é que somente os diagnosticados com câncer testicular e com melanoma terão sobrevivência maior aos dez anos.
Esses são os dados britânicos. A sobrevivência é mais alta nos Estados Unidos e deve
[i] ser muito mais baixa no Brasil. Nossa saúde pública deixa muitíssimo a desejar.

O objetivo de todo departamento da ciência médica é, claro, a cura. Até agora, temos tido avanços graduais e cumulativos, como é o caso do câncer da próstata, ou grandes avanços devido a inovações no tratamento.

 

 

 

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Ver: Adult 10-year net survival, England & Wales Credit: Cancer Research UK


[i] Os dados brasileiros são pouco confiáveis.

As inflamações crônicas e o câncer da próstata

As inflamações crônicas tendem a ser colocadas no rol das coisas chatas da vida. E só. Porém, são mais que isso: elas estão associadas a problemas cardiovasculares e a cânceres. Surge, agora, mais uma série de dados associando-as ao câncer da próstata. Um grupo de pesquisadores tendo como responsável Bora Gurel da prestigiosa Johns Hopkins em Baltimore, comparou o resultado das biópsias de 191 pacientes de câncer da próstata e 209 controles que tinham participado do grupo placebo de outra pesquisa. Eles analisaram o tecido não canceroso das biópsias e descobriram que havia mais inflamações crônicas entre os cancerosos do que entre os não cancerosos. Usaram três amostras e os cancerosos tinham tecido inflamado em pelo menos uma das amostras em 86% dos casos, significativamente mais do que 78% entre os não cancerosos. Isolando os casos de câncer agressivo (Gleason de 7 ou mais), a relação é mais clara: a razão de risco é de 2,24.

A que conclusões chegaram os autores?

1) As inflamações são comuns em tecido não canceroso;

2) Elas estão associadas com a presença de câncer em outras células do paciente, particularmente no caso de células agressivas, com pouca diferenciação (Gleason alto).

É preciso cuidado com as inflamações crônicas, inclusive com as que rebaixamos a meras chateações.

É possível reforçar os anti-inflamatórios na dieta. Omega-3 faz isso. As “spices” também, particularmente gengibre, açafrão, alecrim, Boswella, matricária. E o chá verde também.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Relatório Caríssimo–não dá para comprar

A RESEARCH AND MARKETS. empresa especializada em obter informações, organizá-las e vendê-las, anuncia um extenso relatório sobre todos os testes clínicos em andamento em vários continentes. Foi escrito para instituições e não para pessoas. Talvez uma clínica ou um hospital se interesse.

 

Abaixo o anúncio do relatório e se eu conseguir colar, o preço – 1845 EUROS….

 

  • SINGLE USER Electronic (PDF)

  • EUR 1845

 

 

Hormone Refractory (Castration Resistant, Androgen-Independent) Prostate Cancer Global Clinical Trials Review, H1, 2014

  • Published: March 2014
  • Region: Global
  • 229 pages
  • GlobalData

Hormone Refractory (Castration Resistant, Androgen-Independent) Prostate Cancer Global Clinical Trials Review, H1, 2014
Summary
Our clinical trial report, “Hormone Refractory (Castration Resistant, Androgen-Independent) Prostate Cancer Global Clinical Trials Review, H1, 2014″ provides data on the Hormone Refractory (Castration Resistant, Androgen-Independent) Prostate clinical trial scenario. This report provides elemental information and data relating to the clinical trials on Hormone Refractory (Castration Resistant, Androgen-Independent) Prostate. It includes an overview of the trial numbers and their recruitment status as per the site of trial conduction across the globe. The databook offers a preliminary coverage of disease clinical trials by their phase, trial status, prominence of the sponsors and also provides briefing pertaining to the number of trials for the key drugs for treating Hormone Refractory (Castration Resistant, Androgen-Independent) Prostate. This report is built using data and information sourced from proprietary databases, primary and secondary research and in-house analysis by Our team of industry experts.

Briga entre Big Farma e as agências reguladoras

Exelixis é uma empresa que se dedica a desenvolver terapias moleculares para o tratamento do câncer. Cabozantinib (XL184) é um medicamento desenvolvido, inicialmente, pelo mesmo pesquisador que nos brindou com a abiraterona. A partir de um ponto, a Exelixis se dedicou a desenvolver o produto. Se destina a casos avançados, que já não respondem ao tratamento hormonal e têm metástases, chamados de metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC). Esse medicamento inibe três proteínas que estimulam o crescimento dos tumores, chamadas MET, VEGFR2 e RET. O XL184 parece atuar mesmo contra cânceres que já apresentam metástase óssea.

Porém, o Medicare (algo como o SUS americano) ainda prefere custear o Provenge, que é mais caro, mas que abriu o campo para a aplicação de imunoterapias contra o câncer da próstata.

É briga de gente grande…

 

GLÁUCIO SOARES

 

IESP-UERJ 

RADIAÇÃO COM TERAPIA HORMONAL PRODUZ MELHORES RESULTADOS

Pacientes com canceres definidos como locais e avançados oferecem um desafio para os médicos e para os próprios pacientes, que são os que devem decidir seu próprio destino. Canceres locais avançados são os que saíram da próstata, mas não viajaram e se estabeleceram em locais mais distantes. Uma pesquisa mostra as vantagens de uma terapia combinada. A juncao do tratamento hormonal e da radiação mostra claras vantagens sobre qualquer um dos dois isoladamente. A sobrevivência é substancialmente maior dez anos depois e quinze anos depois também.

A pesquisa, feita na Noruega, acompanhou os pacientes durante onze anos. A maioria dos homens que só usaram a terapia hormonal não tinha morrido de câncer dez e quinze anos depois. Considerando somente as mortes devidas a este câncer, 19% e 31% tinham falecido dez e quinze anos mais tarde. Os que fizeram radioterapia além do tratamento hormonal tiveram melhores resultados: 8% e 12% morreram do câncer dez e quinze anos depois, respectivamente.

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GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ