NOVO TESTE PARA A ENZALUTAMIDA

Duas empresas farmacêuticas, que já colaboraram, começarão um novo teste, Fase III, da Enzalutamida. O tratamento mais adequado para um paciente do câncer da próstata depende das características do câncer e do paciente. Um tratamento, com pesados efeitos colaterais, inclusive sobre o sistema cardiovascular pode ser adequado para um homem de 60 anos sem uma comorbidade cardiovascular, mas inadequado para um paciente de 80 anos com problemas cardíacos sérios.

Pesquisarão cerca de 1.860 pacientes numa pesquisa multinacional em cerca de 160 pontos

Dr. Lynn Seely afirma que “aproximadamente um terço dos homens experimentam …um aumento do PSA, também conhecido como fracasso bioquímico, depois de terapia localizada (cirurgia, radioterapia, ambas, outras). O objetivo desse teste é ver se a enzalutamida ajudaria a postergar a metástase do câncer nesse tipo de pacientes, com o PSA crescendo rapidamente, mas ainda sem metástase.

A enzalutamida sera dada diariamente, um só dose de 160mg., acompanhada de uma injeção de Lupron de 22,5mg de três em três meses, com um mínimo de três doses.

 

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

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PEQUENAS DOSES DE ASPIRINA CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

Uma pesquisa confirma resultados anteriores: uma pequena dose de aspirina regularmente aumenta a sobrevivência de homens que fizeram cirurgia e/ou radiação para o câncer da próstata. Kevin Choe, em trabalho publicado no Journal of Clinical Oncology, revela que uma análise de seis mil pacientes que os subdividiu em dois grupos, os que tomavam regularmente um dos anticoagulantes comuns, encontrou diferenças significativas depois de dez anos: 3% no grupo que tomava anticoagulantes regularmente por prescrição médica, e 8% entre os que não tomavam. A diferença é estatisticamente significativa. O risco de “volta” do câncer e de metástase também era significativamente mais baixo. Esse benefício se deveu, principalmente, às pequenas doses de aspirina. Como a aspirina é anticoagulante e idosos frequentemente tomam outros anticoagulantes, como warfarina, a dose tem que ser calculada para não provocar hemorragia.

 

 

    GLÁUCIO SOARES          IESP/UERJ    

PROVENGE É MAIS EFICIENTE SE USADO MAIS CEDO

A empresa que fabrica o medicamento Provenge, chamada Dendreon, tem sido criticada por economistas, sendo a crítica principal a de que a empresa não tenta ampliar o “label” do medicamento. “Label” é o conjunto de condições, os parâmetros referentes aos pacientes e às doenças que limitam o uso do medicamento. Assim, Provenge só pode ser receitado para pacientes que estão num pequeno intervalo da doença: sem sintomas, ou quase sem sintomas, mas que já não respondem ao tratamento hormonal. A crítica propõe que a Dendreon teste o produto em pacientes em melhores condições. A hipótese que os críticos endossam propõe que o uso de Provenge em estados menos adiantados da doença produziriam melhores resultados. Financeiramente, significaria que vender o medicamento a um grupo muito maior.

Essas críticas forçaram a Dendreon a reanalisar os dados de que dispunha e outros mais. Os resultados foram apresentados à conferência anual da ASCO, em Chicago.

 

O abstract #4684, “Overall Survival Benefit with Sipuleucel-T by Baseline PSA; An Exploratory Analysis from the Phase 3 IMPACT Trial“. General Poster Session, Genitourinary Cancer, teve impacto.

 

Vejam o que acontece quando Provenge é usada em níveis menos adiantados do câncer: quanto mais baixo o PSA, maior o efeito! Entre os pacientes (e o grupo controle) com PSA de 22,1 ou menos, o ganho mediano na sobrevivência da vida foi de 13, levando à conclusão de que entre os homens com cânceres menos adiantados o benefício é maior. O benefício cai para sete no grupo cujo PSA na origem era de PSA 22,1 a 50,1. No grupo com um PSA ainda mais alto, de PSA 50,1 a 134, o ganho é de 5,4. Finalmente, no grupo com o PSA mais alto, acima de 134, a diferença na sobrevivência mediana cai para 2,4. Esses dados não deixam dúvida sobre a conveniência de usar o Provenge mais cedo.  

 

Sobrevivência mediana, em casos com

 

PSA de 22,1 ou menos

PSA de 22,1 a 50,1

PSA de 50,1 a 134

PSA ≥ 134

Provenge

41,3 meses

27,1 meses

20,4 meses

18,4 meses

Placebo

28,3 meses

20,1 meses

15 meses

15,5 meses

Diferença

13 meses

7,1 meses

5,4 meses

2,8 meses

 

Quando o Provenge pode ser usado atualmente? A aprovação dada pela CMS foi para pacientes assintomáticos ou pouco sintomáticos, que já não respondem ao tratamento hormonal.

Não obstante, a pesquisa embora apresente resultados sugestivos, não tem como ser estatisticamente significativa em muitos intervalos pequenos porque o número de casos é relativamente pequeno. Há outras pesquisas propostas com outros alvos – o aumento do PSADT, o tempo até a volta do PSA (o fracasso bioquímico) e outros.

Na minha opinião, um dos grandes impedimentos da ampliação do uso do Provenge é o custo: o tratamento custa noventa mil dólares….

 

GLÁUCIO SOARES             IESP/UERJ 

COMENDO PELAS BEIRINHAS: SEPARANDO OS PACIENTES DE MUITO BAIXO RISCO

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos.

Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.

Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.

O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.

Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.

Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.

Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: na medida na 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco.

Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos.

É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.

Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES               IESP/UERJ


Uma anormalidade genética determinaria a volta do câncer da próstata

O teste de PSA permitiu um grande avanço na detecção precoce do câncer da próstata. A despeito de um grande debate que ocorre nesse momento sobre se e quando e em quem usar os testes de PSA, o PSA é um teste de fácil obtenção e baixo custo que salvou inúmeras vidas.
Mas, o que fazer quando o PSA é alto? Que tipo de tratamento usar? Há cânceres indolentes que não necessitam de tratamento e há cânceres que acabam resistindo a todos os tratamentos disponíveis e o paciente tem um alto risco de morrer dele.
Sabemos que dois tratamentos para cânceres avançados, o (anti)hormonal, que usa Lupron e outros inibidores da produção de hormônios masculinos, e a quimioterapia, que agrega vários meses de vida, eventualmente passam a não conseguir mais impedir o avanço do câncer. Por quê?
Pesquisadores da Universidade de Pittsburgh descobriram umas anormalidades genéticas, particularmente a conhecida como CNV (copy number variation) está presente no caso de cânceres resistentes. 
Onde se encontram essas anormalidades? 
Nas células cancerosas, no tecido não canceroso circundante e no próprio sangue. A presença dessas células tem um papel predominante na determinação de se o câncer voltará, o que é frequentemente chamado de fracasso bioquímico (quando o PSA reaparece), e se o câncer será agressivo ou indolente.
É um conhecimento importante que ajudará a tratar quem precisa, mas não quem não precisa, por ter um câncer indolente que levaria muitas décadas até ameaçar a vida do paciente.
Fonte: The American Journal of Pathology.
GLÁUCIO SOARES             IESP/UERJ

GALETERONE: NOVA ESPERANÇA CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

Agora que pesquisadores “descobriram” o câncer da próstata e que a indústria farmacêutica “descobriu” que, cada ano, o número de novos pacientes ultrapassa duzentos e trinta mil somente nos Estados Unidos, há mais interesse e mais investimentos na área. Nada comparável ao investimento massivo feito para controlar o HIV/AIDS mas, mesmo assim, algo a celebrar.

O tratamento de outros cânceres parecia ter um princípio, uma diretriz: após o diagnóstico, se houver uma decisão de tratar o paciente, partia-se com tudo para cima do câncer. Sabemos que cada câncer inclui subtipos, causados por células diferentes e que muitos medicamentos funcionam bem em umas células, mas não em outras. A simultaneidade de tratamentos, muitos dos quais com pesados efeitos colaterais, obedeciam à lógica de que um medicamento de um tipo atacava células deste e daquele tipo, mas não eliminava as demais, que exigiam outro  medicamento e assim por diante.

A última vez que verifiquei, havia 25 tipos de células de câncer da próstata;  embora várias  delas sejam raridades, são muito tipos, constituindo um alvo difícil de eliminar com  um medicamento só.

Uma tendência mais recente é a de incluir vários alvos num medicamento só. Um dos mais recentes dessa tendência se chama galeterone. Ele lança um ataque em três frentes contra o câncer da próstata. Como se tornou habitual, ele se concentra nos pacientes que já não respondem ao tratamento (anti)hormonal. Os primeiros testes, com poucos pacientes, deram resultados promissores. Não é cura, mas poderá ajudar muitos pacientes.

Quais foram esses resultados obtidos por esses pesquisadores baseados em Harvard?

  1. 1.  Primeiro, em mais da metade dos pacientes, houve uma redução no PSA de 30% ou mais. Esse resultado é modesto, mas me diz algumas coisas:
  • ·       Muitos pacientes não respondem a esse medicamento, embora um número maior possa vir a responder com seu aperfeiçoamento;
  • ·       Redução do PSA não é cura. Cura pode haver, se chegarmos a níveis não detectáveis do PSA.  Para esses pacientes que responderam bem ao medicamento, a grande incógnita é: quanto tempo durarão os benefícios? O tempo conta porque, por se tratar de uma população velha, em duas décadas quase todos morrerão de outras causas.
  • 2.  Em onze pacientes (entre 49) houve uma redução substancial, de 50% ou mais do PSA. A lógica da avaliação é a mesma: nem todos respondem assim (alguns não respondem) e a duração desses benefícios é uma incógnita porque sua determinação depende de um acompanhando de uma população maior por muitos anos;

3.  Em alguns pacientes houve redução dos tumores, que representa uma demonstração mais segura de que o medicamento surte efeito, ainda que não cure.

 

· Galeterone funciona simultaneamente em três direções: bloqueia receptores de proteínas que respondem à testosterona;

  1. ·       Reduz o número de receptores nos tumores e
  2. ·       Foca em um enzima que está ligado com os caminhos dos hormônios ligados ao câncer.

Os resultados dessa pesquisa preliminar foram apresentados à American Association for Cancer Research. Outra pesquisa, Fase II, terá mais pacientes e avaliará a eficiência do medicamento, devendo ser começada ainda este ano.

É praxe conduzir um terceiro (e mais caro e demorado) tipo de pesquisa, chamado de FASE III, com um número maior de pacientes e um grupo controle.

Ainda falta bastante até que o medicamento seja aprovado e possa ser vendido, mas, se funcionar, é provável que muitos dos leitores venham a ser beneficiados por ele.

GLÁUCIO SOARES                 IESP/UERJ

A controvérsia sobre o PSA continua

A diferença na sobrevivência entre os pacientes de câncer da próstata nos Estados Unidos e o Reino Unido é preocupante. Segundo a publicação Cambridge First, aos cinco anos depois do diagnóstico a sobrevivência é de 91,9% nos Estados Unidos e de 51,1% no Reino Unido.


Os cientistas de Cambridge creditam essa gigantesca diferença ao uso corriqueiro do PSA nos Estados Unidos, onde há recomendações de que homens com mais de cinqüenta anos sejam testados uma vez por ano. No Reino Unido, a despeito de avanços maiores na medicina preventiva do que nos Estados Unidos, o teste é menos usado – certamente não é parte da rotina de exames anuais de homens.

O teste tem muitos “falsos positivos”, resultados que sugerem câncer onde não há. Em conseqüência, uma percentagem maior de homens enfrentam, desnecessariamente, uma dose cavalar de estresse e muitos são submetidos a procedimentos invasivos, como as biópsias. As biópsias não são apenas invasivas, aumentam o risco de infecções. Por isso, há uma recomendação de um comitê nomeado pelo governo americano de não apoiar os testes anuais de PSA.

Dr Nick Miller-Jones, diretor da empresa UroSens, afirma que sete de cada dez homens com PSA acima da linha de corte não têm câncer. Por isso, essa empresa tenta desenvolver um teste melhor, baseado na urina, que não é invasivo e seria barato. Ele se baseia em outra proteína, a Mcm5, que não está presente na urina de pessoas saudáveis. Esse teste reduz os “falsos positivos” a menos de dois em dez. 

A utilidade do PSA não se limita ao diagnóstico porque permite prognósticos com alguma confiabilidade baseados na mudança do PSA, como a velocidade do PSA e o tempo que o PSA leva para dobrar (PSADT).

Até que tenhamos um teste sem erros, possivelmente mantenhamos mais de um teste e exames: os usados atualmente (PSA e Toque Retal), mesmo quando usarmos o teste de urina a ser produzido pela UroSen.

 

GLÁUCIO SOARES