Quanto avançamos depois do teste de PSA?

Nossas melhorias foram várias, mas pequenas: três meses a mais de vida com esse medicamento, cinco com aquele, etc. E não é tão simples como somar os benefícios e concluir que adicionamos vários anos à sobrevivência mediana.

Não obstante, se olharmos a evolução hoje em relação a que existia antes do uso generalizado do PSA, vemos que a sobrevivência hoje é ao redor de 97% dez anos depois do diagnóstico; quando eu fui diagnosticado, a meados da década de noventa, a percentagem semelhante era 50%.
Ser diagnosticado mais cedo na evolução da doença tem salvado muitas vidas e somado muitos, muitos anos de vida à maioria.
É preciso melhorar os testes, mas não podemos abolir o de PSA enquanto outros, muito melhores, não o substituírem.
GLÁUCIO SOARES            IESP/UERJ

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Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

CLIQUE NA FIGURA PARA AUMENTÁ-LA

O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Afinal, quanto tempo de vida você tem?

Uma pesquisa levantou a esperança de vida dos pacientes de câncer da próstata. Ela varia com o tratamento e com o tempo.

A prostatectomia (cirurgia) e a radiação são os dois tratamentos iniciais mais comuns. Raramente se opera o paciente quando há evidência de metástase: retirar a próstata não tem como curar um câncer que já espalhou, que já está em outros lugares. Mas não é fácil saber onde está o câncer, se já se metastizou ou não. Na dúvida, usam cirurgia. Muitas vezes combinam o cirurgia e a radiação.

O primeiro grande marcador negativo, de que a coisa não está bem, é a “volta do PSA”, quando o PSA reaparece no sangue. Isso significa que há células cancerosas vivas. O câncer não foi curado e, agora, é incurável. O que não quer dizer que o paciente morrerá dele: a maioria não morre deste câncer mesmo depois do fracasso bioquímico (a volta do PSA). Depende de quê? De várias coisas, entre as quais o tempo e o tipo de tratamento – isso entre as que sofreram a volta do PSA. As outras estão livres, curadas. Quando morrerem não será de câncer da próstata. Uma pesquisa com mais de 600 veteranos de guerra mostra quais as probabilidades, quais os riscos.

A volta do PSA – o temido fracasso bioquímico – ocorreu em 34% a 48% dos pacientes, dependendo do tempo e do tratamento. Uma percentagem maior dos submetidos a radiação (onde havia mais casos avançados) teve o desprazer de lidar com a volta do PSA no sangue.

A tabela abaixo mostra os vários riscos por tempo e por tipo de tratamento:

Fracasso bioquímico e morte devida ao câncer da próstata aos 5-, 10- e 15- anos depois do tratamento inicial.

Tempo

% acumulada em que o PSA voltou depois da cirurgia

Mortalidade por câncer depois da volta do PSA entre os que fizeram cirurgia

% acumulada em que o PSA voltou depois da radiação

Mortalidade por câncer depois da volta do PSA entre os que fizeram radiação

5 anos

34%

3%

35%

11%

10 anos

37%

11%

46%

20%

15anos

37%

21%

48%

42%

Dados tirados dos Archives of Internal Medicine.

O que esses dados nos dizem? Que 5 anos depois da cirurgia, 34% dos operados sofrem o fracasso bioquímico, a volta do PSA nos exames de sangue. Cinco anos depois (dez depois da cirurgia) a percentagem sobe um pouco, para 37%. E parece que não aumenta a partir daí. Olhando a terceira coluna vemos os dados relativos aos que fizeram radiação. São mais altos, ainda que não muito mais altos. Aos cinco anos, 35% (praticamente o mesmo que a cirurgia) sofrem o fracasso bioquímico; dez anos depois da radiação, a percentagem aumenta significativamente, para 46% e quinze anos depois parece estabilizar, com 48%, quase a metade.

Não obstante, nem todos os que enfrentam o fracasso bioquímico morrem do câncer. Em verdade, a maioria morre de outra coisa. Comparem a segunda e a quarta colunas. Cinco anos depois da volta do PSA, somente 3% dos que fizeram cirurgia morreram do câncer. Mais cinco anos e a percentagem aumenta para 11%. Mais cinco anos e a percentagem dobra para 21%. Ou seja, quinze anos depois da volta do PSA entre os que fizeram cirurgia, um em cada cinco morreu do câncer.

Tudo indica que essa percentagem continua crescendo depois dos 15 anos, mas as mortes por outras causas também passam a crescer mais rapidamente em função da idade. Lembrem-se de que falamos de 15 anos depois da volta do PSA, do fracasso bioquímico, e não da cirurgia. A maioria está com 80 ou mais.

No grupo que fez radiação os dados são piores – em parte porque muitos fizeram radiação porque havia evidência de metástase e de que a cirurgia não poderia curá-los. As percentagens dos que morrem da doença – depois da volta do PSA – parece dobrar cada cinco anos: 11%, 20% e 42%.

As pesquisas têm se concentrado nesse grupo mais doente, com doença mais avançada. E terapia hormonal, usualmente seguida de quimio e, mais recentemente, da caríssima vacina Provenge e, em final de desenvolvimento, da abiraterona, vão aumentando a sobrevivência específica do câncer da próstata (mas não de outras mortes): uns estimam em 14 a 18 meses o efeito da terapia hormonal (mais há casos de muitos anos em que o efeito funciona – cinco e mais anos), quatro meses de vida na mediana agregados pela quimio; outros quatro pela Provenge e um tempo mais variável, que pode chegar a mais de oito meses com a abiraterona. E haja dinheiro…

Poucos morrem aos cinco anos. A barra começa a ficar mais pesada aos dez e, principalmente, aos quinze e mais anos, depois da volta do PSA.

Fonte: Uchio EM, Aslan M, Wells CK, Calderone J, John Concato. “Impact of Biochemical Recurrence in Prostate Cancer Among US Veterans.” Archives of Internal Medicine. 2010;170:1390-1395.

Resumo por Gláucio Soares de fontes publicadas na internet.


Bons resultados da prostatectomia cinco anos depois

Um trabalho apresentado no congresso da American Urological Association (AUA) dá novo alento aos que fizeram prostatectomia. As técnicas evoluíram muito nos últimos quinze ou vinte anos, com claros resultados. O seu problema, meu leitor, consiste em saber se o seu cirurgião e o seu hospital acompanharam essa evolução ou se ainda usam técnicas e recursos ultrapassados. Se ele não lê Inglês, não acompanha a evolução da profissão pela internet e não vai a conferências internacionais, na minha opinião, está na hora de trocar. Talvez você tenha que viajar, provavelmente custará mais, mas o que este em jogo é a sua vida, a sua continência e a sua potência.

Elie Antebi, da University of Miami Miller School of Medicine, informou que 60% dos operados não apresentavam indicadores de que não estavam curados cinco anos depois da cirurgia.

Pesquisaram 831 pacientes: depois de 5 anos, 61% não tinham indicações de que o câncer havia voltado, não tinham incontinência e não tinham impotência.

A equipe definiu a volta do cancer, a demonstração de que não estava curado, à volta do PSA a um nível <=0.2 ng/mL. Incontinentes eram todos os que necessitavam de toalhinhas ou cuecas especiais e impotentes os que não conseguiam fazer sexo com ou sem remédios.

Na média os pacientes tinham quase sessenta anos, 68% tinham um escore Gleason igual ou menor do que seis, um em quatro tinha um escore de sete e 6% um escore igual ou maior do que oito. Não eram pacientes avançados, no seu conjunto: 85% tinham um estágio clínico igual ou melhor do que T2a. Pouco mais da metade eram de baixo risco. Na cirurgia, o nível médio do PSA era de 6,9 ng/mL.

A técnica mais avançada se verifica na percentagem que usou algum tipo de preservação de nervos (para manter a potência): 64%.

Cinco anos depois a resposta dos pacientes estava associada ao seu risco: 65% dos de baixo risco continuavam sem sintomas, sem incontinência e sem impotência; 57% dos com risco intermediário estavam nessa situação favorável e metade dos pacientes com alto risco também estavam bem. O risco fazia uma diferença, mas não era uma diferença muito grande, e metade dos de alto risco estavam bem em todos os sentidos. As características associadas aos melhores resultados eram: menor idade, usar técnicas avançadas de preservação dos nervos, ter um baixo peso da próstata, um escore Gleason favorável e estar num estágio patológico menos perigoso.


Palestra sobre a cirurgia do câncer da próstata pela internet

Está disponível pela internet uma palestra acompanhada de slides Powerpoint de Peter Scardino, um dos expoentes na área do câncer da próstata. Está em Inglês, mas vale a pena o esforço…Clique em

http://www.urotoday.com/media/presentations/auany2009/scardino_long_term_outcomes_11_10_2009/player.html

 

Prostatectomia – o PSA reaparece: quanto tempo até a morte?

Tivemos, aqui no Rio de Janeiro, a Maratona Urológica 2009.

Um dos trabalhos apresentados é de interesse para muitos de nós, inclusive meu, pessoalmente. A apresentação Treatment of a rising PSA after radical prostatectomy confirmou muitos dados bem conhecidos. O primeiro se refere a que a maioria dos pacientes com um PSA que cresce não morre do câncer da próstata. Segundo o expositor, a primeira medida deve ser a radioterapia cuja eficiência é maior se aplicada antes do PSA superar 0,6 ng/ml. O autor se preocupa com a qualidade da vida dos pacientes.Do momento em que o PSA deixa de ser não detetável – “volta” – a mediana até o aparecimento da primeira metástase é de sete anos. Lembro que mediana significa que a metade dos pacientes sofre esse baque antes de 7 anos e metade depois de sete anos. Em quem a metástase aparece mais cedo? Não se sabe com certeza, mas o PSADT é um dos fatores mais importantes: se for menos de 3 meses, a metástase aparece entre 1 e 3 anos depois da volta do PSA, mas se for mais do que 15 meses, a mediana pula para entre dez e quinze anos. Além disso, diz o autor, tanto mais longo o PSADT, tanto maior o valor do PSA no momento em que a metástase é constatada pela primeira vez. Da metástase até a morte são mais seis anos. Como o câncer da próstata surge, na maioria dos casos, após, os 60 anos, o leitor só precisa somar: 60, mais 3 a 5 até a volta do PSA, mais dez até o aparecimento da metástase e mais seis até a morte, já são perto de vinte anos e muitos já morreram de outras causas, sobretudo cardiovasculares..

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<font color=”#008000″>Tivemos, aqui no Rio de Janeiro, a Maratona Urológica    2009.

Um dos trabalhos apresentados é de interesse para muitos de nós, inclusive meu, pessoalmente. A apresentação Treatment of a rising PSA after radical prostatectomy confirmou muitos dados bem conhecidos. O primeiro se refere a que a maioria dos pacientes com um PSA que cresce não morre do câncer da próstata. Segundo o expositor, a primeira  medida deve ser a radioterapia cuja eficiência é maior se aplicada antes do PSA superar 0,6 ng/ml.  O autor se preocupa com a qualidade da vida dos pacientes.

Do momento em que o PSA deixa de ser não detetável – “volta” – a mediana até o apaarecimento da primeira metástase é de sete anos. Lembro que mediana significa que a metade dos pacientes sofre esse baque antes de 7 anos e metade depois de sete anos. Em quem a metástase aparece mais cedo? Não se sabe com certeza, mas o PSADT é um dos fatores mais importantes: se for menos de 3 meses, a metástase aparece entre 1 e 3 anos depois da volta do PSA, mas se for mais do que 15 meses, a mediana pula para entre dez e quinze anos. Além disso, diz o autor, tanto mais longo o PSADT, tanto maior o valor do PSA no momento em que a metástase é constatada pela primeira vez. Da metástase até a morte são mais seis anos. Como o câncer da próstata surge, na maioria dos casos, após, os 60 anos, o leitor só precisa somar: 60, mais 3 a 5 até a volta do PSA, mais dez até o aparecimento da metástase e mais seis até a morte, já são perto de vinte anos e muitos já morreram de outras causas, sobretudo cardiovasculares.

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Prostatectomia reduz a mortalidade específica por câncer de próstata

Uma pesquisa mostra que os benefícios da prostatectomia no que concerne a mortalidade específica continuam depois de dez anos do diagnóstico, mas as taxas de mortalidade geral são semelhantes. Essas conclusões são do Scandinavian Prostate Cancer Group após observer pacientes na mediana de 8,2 anos. Já na mediana de 10,8 anos, a mortalidade por câncer de próstata era de 13,5% nos que fizeram a prostatectomia, em comparação com 19,5% no grupo controle, que somente observou. Entre os pacientes acompanhados durante 12 anos ou mais, as percentagens eram 12,5 e 18. A mortalidade geral era mais baixa no grupo prostatectomia (33% vs 38,5%), mas as diferenças não são estatisticamente significativas.

Fonte: Bill-Axelson et al. Radical Prostatectomy Versus Watchful Waiting in Localized Prostate Cancer: the Scandinavian Prostate Cancer Group-4 Randomized Trial. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 2008; DOI: 10.1093/jnci/djn255