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O TRATAMENTO COMBINADO PODE AUMENTAR MUITO A SOBREVIVENCIA
A boa notícia foi divulgada em vários informativos eletrônicos. Usei um dos que considero mais confiáveis, o WebMD.
Qual o cerne da mensagem? É que antecipar a quimioterapia, que atualmente se utiliza somente após o paciente deixa de responder à terapia hormonal, adiciona, na mediana[1], aumenta a sobrevivência em 14 meses. Esses pacientes, com metástases do câncer, receberam a quimioterapia no início da terapia hormonal. Esses pacientes foram acompanhados durante 29 meses. Os homens que só receberam terapia hormonal sobreviveram na mediana 44 meses, ao passo que os que, além da terapia hormonal, fizeram também a quimioterapia, sobreviveram 58 meses – 14 meses a mais. O pesquisador principal, Christopher Sweeney, da Harvard Medical School, aconselha os pacientes a buscar mais informações e conversar a respeito com seus médicos. Espero que sejam oncólogos ou urólogos especializados, que acompanham as notícias sobre pesquisas médicas. Segundo ele, durante mais de meio século, a terapia hormonal foi o padrão, mas adicionar a químio aumenta a sobrevivência e melhora a qualidade da vida.
Não é uma cura. Ainda não há cura para o câncer da próstata que não foi curado no início, com os tratamentos padronizados (como prostatectomia, radioterapia, etc.).
A pesquisa foi financiada pelo U.S. National Cancer Institute, e foi publicada no prestigioso New England Journal of Medicine.
O que fizeram?
Dividiram 790 pacientes com câncer em dois grupos, um que fez terapia hormonal e outro que fez as duas.
Além de viver mais, o câncer dos que receberam a terapia combinada ficou sem avançar durante mais tempo, vinte meses, em comparação com doze meses apenas, entre os que só receberam a terapia hormonal.
Há efeitos colaterais: fadiga pesada, baixa nas células brancas e aumento das infecções, entre outros.
Um dos pacientes morreu de causa desconhecida e Sweeney afirmou que ele não deveria ter recebido a terapia combinada. É muito importante saber que nem todos os pacientes podem receber a químio. Os que têm doenças renais ou no fígado devem evitá-la.
Os pacientes que mais se beneficiaram foram os que tinham um câncer mais avançado, com quatro tumores ou mais fora da próstata.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
[1] Ordenando os pacientes de acordo com a sobrevivência, a mediana os divide em duas metades: acima e abaixo do valor do paciente que está exatamente no meio.
Esperança para os que não respondem ao Zytiga nem ao Xtandi
Há alguns meses, uma pesquisa demonstrou que dois medicamentos usados para ampliar a esperança de vida dos pacientes, Zytiga e Xtandi não funcionavam em todos os pacientes. Havia um grupo que não respondia. Eles tinham receptores de andrógenos mais curtos. A Tokai Pharmaceuticals resolveu investir nesse grupo. Seu medicamento, Galeterona, ajudava esses pacientes.
Do ponto de vista técnico, foi uma vitória inteligente e fácil. Os medicamentos que serviriam para comparação são, exatamente, Zytiga e Xtandi. Era ganhar ou ganhar…
Foi essa facilidade que inspirou a companhia a abandonar a esperança de desenvolver um medicamento focado no tratamento de todos os tipos de pacientes e concentrar seus esforços nesse segmento menor no qual não tem concorrentes. A empresa, anteriormente, já tinha dados que demonstravam que a Galeterona funcionava nesse segmento, mas não superava os medicamentos padrão no conjunto total de pacientes.
Há uma pesquisa Fase III, com 148 pacientes, que deverá produzir resultados favoráveis em um ano. A facilidade com que a Tokai obteve fundos para expansão mostra que os investidores apoiaram a nova estratégia.
Do ponto de vista humano, nosso ponto de vista como pacientes, o aperfeiçoamento do medicamento cujo ingrediente ativo é a Galeterona ajudará um segmento dos pacientes com poucas opções.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Cinco canceres da próstata diferentes
Pesquisadores, na Grã-Bretanha, analisaram amostras do tecido de pacientes do câncer da próstata, buscando informações para adequar o tratamento de acordo com a intensidade do câncer ao longo de um continuo. Não encontraram variações do mesmo câncer, mas cinco tipos diferentes de câncer da próstata. A definição foi o resultado da análise de cem genes.
Dois deles são de lenta progressão e podem ser simplesmente acompanhados; outros dois caracterizavam canceres agressivos, que não podem ser deixados de lado e exigem tratamento rápido e drástico. O outro ficava no meio desses dois grupos.
Se esse estudo preliminar for confirmado em pesquisas maiores, tipo III, o caminho estará aberto para tratamentos diferenciados do que, em verdade, são tipos bem diferentes deste câncer.
O trabalho foi publicado em EBioMedicine.
GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ
MAIS ESPERANÇA: estão experimentando com novo medicamento
Há uma pesquisa realizada (Fase II: com poucos pacientes) e uma série maior planejadas usando um medicamento que ainda está send aperfeiçoado, chamado orteronel.
Em quem estão experimentando? Em pacientes que não respondem mais ao tratamento hormonal, mas que ainda não apresentam metastases diagnosticadas. São pacientes com cânceres avançados, mais não os mais avançados.
Estão numa fase de pesquisas relativamente baratas, antes de realizarem pesquisas custosas. Foram, apenas, 39 pacientes cujo PSA crescia rapidamente (o tempo mediano para dobrar era 2,4 meses, ou seja, dobrando rapidamente, que ia de menos de um mês até mais de nove meses).
Todos receberam medicamentos duas vezes por dia (300 mg de cada vez) do orteronel, conhecido tecnicamente como TAK-700, Takeda. Esse medicamento impede que os androgenos sejam sintetizados. Pararam de dar o medicamento em uma ou mais de três condições:
o PSA voltou a crescer
surgiram metastases detectaveis (uma ou mais) ou
a toxicidade era tal que não era tolerada, o que foi infrequente.
O que queriam saber? Quais os resultados?
Queriam saber quantos atingiram um PSA ≤0,2 ng/mL em 3 meses. Essa expressão, ≤0,2 ng/mL, significa igual ou mais baixa do que 0,2. Esse era o primeiro objetivo, mas havia outros: qual a resposta do PSA, de maneira mais ampla, com todos os detalhes, queriam ter certeza de que o medicamento era seguro e quanto tempo levaria até que metástases fossem detectadas.
Como era administrado o medicamento: em ciclos de 28 dias cada um (na mediana, foi aplicado 14 durante ciclos)
E o resultado, que é o que mais interessa?
35 dos 39 pacientes conseguiram uma redução de 30% ou mais no PSA. Ótimo resultado. Três meses depois de iniciado o tratamento; seis pacientes conseguiram baixar o PSA a 0,2 ng/mL, um excelente resultado para pacientes avançados. São 15% do total.
Quanto tempo durou a melhoria? Na mediana, o PSA voltou a crescer depois de 13,8 meses. Mais de um ano. Lembrem do que significa mediana: em metade dos casos, o PSA voltou a crescer em menos do que os 13,8 meses e a outra metade segurou o crescimento do PSA por mais do que 13,8 meses.
E a temida metástase? Na mediana (mais uma vea, a mediana!) foi de 25,4 meses, mais de dois anos.
Acho que esse medicamento pode ser pensado como um que “estica” o efeito do tratamento hormonal por mais de um ano até que o PSA volte a crescer (mas lembrem que não sabemos quanto tempo levaria sem esse medicamento) e o tempo até a metástase em mais de dois anos (mas lembrem, outra vez, que não sabemos quanto tempo levaria sem esse medicamento).
As estimativas estatísticas usando o método de Kaplan-Meier nos diz que, depois de um ano, em 57% o PSA não tinha voltado a crescer e depois de dois anos eram 42%. A metástase (como esperado e desejado) depois de um ano não tinha sido diagnosticada em 94% e em 64% aos dois anos. Um ano para quase todos e dois anos para dois em cada tres pacientes.
Talvez seja mais um medicamento a se juntar ao crescente arsenal à disposição dos que já não respondem ao tratamento hormonal convencional.
Os efeitos colaterais são nossos conhecidos: 2/3 tiveram fadiga, um terço teve náusea, 38% tiveram diarréias, 44% tiveram hipertensão etc. e doze dos 49 desistiram.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Saiba mais:
Hussain M. Clin Cancer Res. 2014;doi:10.1158/1078-0432.CCR-14-0356.
O que é uma boa terapia hormonal?
Quando a metástase do câncer da próstata é diagnosticada, seja de forma primária, quando o câncer foi diagnosticado pela primeira vez, seja porque houve a “volta do PSA”, também chamada de fracasso bioquímico, o tratamento mais frequente é chamado de PADT, que é a terapia (anti) hormonal primaria, que nos priva de testosterona. O caminho mais comum desse tratamento é que, mais cedo ou mais tarde, o câncer já não responda a esse tratamento e outros tratamentos, com efeitos igualmente temporários (ou seja, não curam) entram em cena.
Estou entre os que lutam pelos direitos dos pacientes, inclusive o de saber tudo o que está passando com eles. Se você é um paciente e não quer saber, pare de ler agora e não continue lendo esse blog.
Os que querem saber quais são os fatores que ajudam a prognosticar o crescimento do câncer, sejam quais sejam suas razões, necessitam saber que todo prognóstico nessa área é probabilístico – não há certezas.
Quais são esses fatores, esses indicadores?
Um deles se chama de “nadir do PSA”. Explico: nadir é o valor mais baixo atingido pelo PSA depois do tratamento, nesse caso do tratamento hormonal. Só se conhece o nadir quando o PSA para de baixar e volta a crescer. Os pesquisadores usaram três níveis de “nadir do PSA” para fazer suas análises.
· O nadir baixo (o melhor, com mais tempo de sobrevivência) é menor do que 0,2 (<0,2 ng/mL)
· O nadir médio vai de 0,2 a 0,4 (0,2-4 ng/mL)
· O nadir alto é maior do que 0,4 (>0,4 ng/mL)
Na média os pacientes tinham 73 anos quando o tratamento (anti) hormonal deixou de funcionar e seu PSA no diagnóstico era de 174 ng/mL. É isso mesmo – quase 175. Alto. Foram 286 pacientes que receberam o PADT de 1998 até 2005. Cinco anos depois do PADT, 63% estavam vivos. Aproximadamente um em três tinha morrido das mais diversas causas, inclusive devido ao câncer.
O escore Gleason (busque a explicação neste blog se quiser) continuava a prever o desenvolvimento do câncer, mas o nadir era o grande preditor: o risco relativo era seis vezes menor no nadir mais baixo do que no nadir mais alto. Depois do nadir, vinha o tempo até o nadir: é bom levar muito tempo até o nadir, quanto mais melhor. É fácil entender: enquanto o PSA está baixando, você está vivendo… Mas o interessante é que a lentidão da queda é boa em si, sendo um fator que prevê um bom resultado independentemente dos demais fatores, inclusive o PSA e o nadir do PSA. Usaram, também, três categorias: mais de 12 meses (mais de um ano), que era a melhor; de seis meses a um ano é a categoria do meio e menos de seis meses é a categoria mais rápida, que é a pior. Pessoas com o mesmo nadir, mas que levaram mais tempo para chegar até lá, tiveram sobrevivência maior do que as que foram rapidamente até lá. O prognóstico era quatro vezes melhor para eles.
Meu espirito de pesquisador sugere que essa relação não é de soma e sim multiplicativa. Essa pesquisa foi feita por uma equipe japonesa. Leia mais em BMC Urol 2014 Apr 29;14(1):33. doi: 10.1186/1471-2490-14-33: Tomioka A, Tanaka N, Yoshikawa M, Miyake M, Anai S, Chihara Y, Okajima E, Hirayama A, Hirao Y e Fujimoto K.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Vale a pena fazer a cirurgia da próstata?
Uma pesquisa feita na Suécia começou antes do advento do PSA. Ela se chama Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 e continua a produzir importantes conhecimentos. A amostra de quase setecentos pacientes foi aleatoriamente dividida em dois grupos: um foi acompanhado, mas não foi tratado; o outro foi operado. A presença do câncer foi detectada através do toque retal. Como o critério para incluir os pacientes em um ou outro grupo foi aleatório, podemos hipotetizar que os grupos eram semelhantes no início do estudo.
Durante o estudo, morreram 200 dos 347 operados e 247 dos 348 que nào foram tratados – somente acompanhados. Essas diferenças são muito significativas: o valor do chi-quadrado, 13,473 com um grau de liberdade, é significativo no nível de 0,0002. Não foi por acaso…
Outra conclusão dessa pesquisa é que pacientes com um cãncer inicial também se beneficiam com a cirurgia. Há um risco menor de morrer do câncer, particularmente se eles tiverem menos de 65 anos.
A pesquisadora Anna Bill-Axelson, da Universidade de Uppsala, afirmou que dezoito anos mais tarde, a cirurgia cortou o risco de morte devida ao câncer em 44%! Os mais jovens (menos de 65 anos) foram os grandes beneficiados: um risco de morte 55% menor.
Computando tudo, o risco de morte por qualquer causa foi 29% menor no grupo que fez a cirurgia. Essa foi a mortalidade geral. Por que não apenas a específica? Porque a cirurgia tem efeitos colaterais, além de seus próprios riscos. NÃO seria uma grande vantagem se morressem menos do câncer da próstata e mais de outras causas, de maneira que as mortes se compensariam. Não se compensam.
Os passos que revelam o avanço da doença também foram diferentes nos dois grupos: o risco de metástase distante foi 43% menor no grupo que fez a prostatectomia e a diferença, mais uma vez, foi maior entre os mais jovens (51% vs 32%). Mesmo os pacientes com risco pequeno ou intermediário se beneficiaram com a cirurgia, cortando o risco em 60% e 51%, respectivamente. Os pacientes com tumores avançados também tiveram uma redução no risco de metástases distantes (menos 19%), que não é estatisticamente significativo.
Outra diferença é se o câncer avançou a ponto de exigir o tratamento hormonal (ADT): 51% menos, com mais benefícios para os pacientes mais jovens.
Esses resultados mostram os ganhos em vida com a cirurgia, além das etapas intermediárias (uso de terapia hormonal, metástases distantes) e também mostram que os ganhos são maiores entre os pacientes mais jovens. Esses resultados se referem à sobrevivência e marcadores do avanço da doença dezoito anos depois (é, coincidentemente, o tempo que me separa da cirurgia).
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Saiba mais: The New England Journal of Medicine(2014;370:932-942).
Melatonina ajuda a prevenir o câncer da próstata?
É possível que haja uma relação entre baixos níveis de melatonina e o risco de câncer da próstata, de acordo com uma pesquisa apresentada na conferência da American Association for Cancer Research em San Diego.
O que é a melatonina? É um hormônio produzido na glândula pineal que parece regular o sono. É durante o sono que ela é produzida. A hipótese de que a melatonina se relaciona com várias formas de câncer é antiga. Sarah Markt é uma estudante de doutorado na Harvard School of Public Health. Sua equipe estudou 928 islandeses (a Islândia é uma ilha e um país bem ao norte no Oceano Atlântico. É um dos países mais lindos que conheço). A melatonina regula vários ritmos da vida, além do sono, como as batidas cardíacas e a respiração. Se não produzirmos a quantidade necessária de melatonina, os ciclos do sono são afetados e muitos outros ritmos que afetam nossa saúde. Clique abaixo para ver
Pesquisas com animais demonstraram que a melatonina inibe o crescimento de tumores na próstata. Outro, com homens, demonstrou que homens com um nível alto de melatonina tem um risco menor de desenvolver um câncer na próstata.
Sarah e seu time coletou dados de 2002 a 2009.
Que dados? A quantidade de melatonina na urina. Os participantes também preencheram um questionário relacionado com o sono. Um em sete tinha dificuldades em dormir. Um em cinco relatou ter dificuldade de dormir a noite inteira: acordava e outros problemas. Finalmente, nada menos do que um em cada três tomava soníferos.
Surge um problema metodológico: o que afeta o risco do câncer da próstata: a melatonina insuficiente, os problemas com o sono, ou os dois. Não são iguais: há problemas de insônia com outras causas.
Sara estudou os dois.
Dos 928 homens, 111 foram diagnosticados com câncer da próstata e 24 com câncer em estado adiantado.
Comparando os dois grupos, os pesquisadores descobriram que o grupo com níveis “normais” de melatonina tinham um risco 75% de ter o câncer. Níveis altos parecem dificultar o aparecimento de canceres agressivos.
A Islândia é um local interessante para esse estudo porque o número de horas de luz solar varia muito do inverno para o verão.
Não se trata de pesquisa conclusiva, sem lugar a dúvidas. Há muito a ser pesquisado porque as variáveis que podem influenciar o resultado são muitas.
É um possível caminho para reduzir a incidência deste câncer. Advirto aos leitores que não há concordância a respeito de que quantidade de melatonina é a adequada. Há muita gente que morre, e muitos mais que adoecem gravemente, tentando ser seu próprio médico, sem ter treinamento para fazê-lo.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Câncer e cultura cívica
Karen e Earl Crabtree são jornalistas. Num maio, há vários anos, ficaram deprimidos e tristes com a história que tiveram que contar, de um casal que se suicidou. Semearam um realismo triste entre os leitores. Muitas pessoas se matam. Decidiram, então, compensar o teor negativo dos seus artigos, contando uma experiência positiva sua própria experiência na luta pela vida, contra o câncer da próstata.
Em janeiro de 1998, Earl teve que enfrentar o diagnóstico de um câncer de próstata muito avançado. O médico que o diagnosticou lhe deu três meses de vida. Earl não morreu no período previsto. Depois de 24 meses, o mesmo médico desistiu. Disse que não explicava o que acontecia. Ele deveria estar morto. Hora de mudar de médico. O segundo médico, depois de 18 meses (totalizando 42 meses depois do diagnóstico) também achou que Earl chegara ao fim da linha: “vá para casa e curta o resto de vida que tem.” Claro que Karen e Earl ficaram abalados, tristes, mas são lutadores. Buscaram mais um médico, o terceiro. Esse durou mais: quatro anos, perfazendo um total de sete anos e meio depois do diagnóstico inicial. Depois dos quatro anos, a situação estava tão ruim, que ele recomendou que Earl fosse para um hospice. Hospices não são hospícios, onde pessoas com sérias doenças mentais são internadas. Hospices são lugares onde se espera a morte confortavelmente e com bons cuidados paliativos. Earl não foi para um hospice, não morreu e continua lutando, ajudado por viver numa sociedade onde conta com o apoio de um grande número de organizações voluntárias.
Essa estória nos dá muitas lições. Uma, importante e específica, ensina que o paciente sempre deve buscar mais de uma opinião médica, inclusive quando o diagnóstico e/ou prognóstico são favoráveis. Medicina não é ciência exata e diagnósticos e prognósticos incluem uma parcela de opinião e chute. É bom ter mais de um médico. Mas a estória também nos transmite uma lição mais ampla, mais política, mais profunda, que tem a ver com a cultura cívica e com a iniciativa individual – das pessoas. Nos Estados Unidos, a combinação de iniciativa e responsabilidade individuais com cultura cívica produziu instituições contra os interesses corporativos, tão acachapantes no Brasil. Em São Francisco há um grupo de médicos que se chama “The Second Opinion” que examinará o seu caso e dará uma opinião sobre o melhor caminho. O telefone é publico (mas não grátis) e o idioma é o Inglês: 415-775-9956. Há um programa de informação e de ajuda com alguns gastos de pacientes de câncer, na The American Cancer Society, que qualquer um pode chamar: 1-866-444-7672. Há grupos de apoio e grupos de discussão em quase todas as cidades importantes sobre vários tipos de doença. Alguns hospitais organizam discussões, debates e reuniões. Um exemplo é o grupo que se encontra uma vez por mês no Davis Cancer Center e Mercy San Juan Hospital. Há centenas desses grupos. Os americanos em situação difícil não buscam apenas o serviço público, buscam, também, outras pessoas, mais experientes, e organizações voluntárias.
Quero deixar claro que esse artigo não é uma defesa da organização da medicina nos Estados Unidos. Longe disso. Seu foco é a medicina curativa (e nisso são os melhores) e não na preventiva. A medicina é cara e os médicos, em boa parte, venderam a alma ao demônio por dinheiro. Nem é uma defesa da cultura política americana, caracterizada por baixa participação e uma alta dependência da mídia.
O cerne desse artigo tem que ver com iniciativa individual, com a capacidade de organização da sociedade e com a cultura cívica. Há organizações importantes entre o individuo e o estado nas sociedades com uma cultura cívica participativa. O espaço entre o individuo e o estado é densamente povoado. Ironicamente, é um espaço povoado por laços interpessoais fracos e laços institucionais fortes.
Contudo, em nosso Brasil, ficamos esperando as iniciativas do Estado. Mas, francamente, …o Estado Brasileiro? É um estado moralmente falido, com impostos suecos e benefícios africanos. Há poucas iniciativas e responsabilidade individuais. Transferimos todas as iniciativas e decisões pessoais importantes para “o governo”. A começar pela Constituição, que define a saúde como direito de todos e responsabilidade do Estado. Essa definição populista e demagógica levou a que uma parte gigantesca dos gastos públicos com a saúde derive de processos judiciais para cobrir gastos com remédios e tratamentos caríssimos que, em muitos casos, aumentam em somente semanas ou alguns meses a sobrevivência do paciente. É um recurso usado pela classe média e pelos ricos. Os mais pobres ficam sentados, esperando o que “o Lula dê”. Não nos organizamos, somos passivos. Ironicamente, somos bagunceiros civis que obedecem cegamente ao autoritarismo em todas as muitas instâncias em que ele nos toca, inclusive nas relações com os médicos. Se Earl fosse brasileiro, teria acreditado no primeiro médico e estaria morto. Ou pior: teria morrido sentado, de tédio, esperando que “o governo” resolvesse seus problemas de saúde.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Publicado no Jornal do Brasil. Junho, 2, 2009.
TRATAMENTO COMBINADO VS ADT EM METÁSTASES AVANÇADAS
Comecemos com pacientes com câncer da próstata que descobrem que já têm metástases extensas.
Como definiram metástases extensas? Quem são esses pacientes?
São aqueles nos que o câncer já invadiu órgãos importantes, como o fígado, e/ou apresentam quatro ou mais lesões ósseas. É importante lembrar que os ossos são o lugar preferido para a invasão do câncer da próstata quando se metastizar.
Como tratar esse grupo? Para responder a essa importante – vital mesmo – pergunta, a pesquisa (chamada E3805) dividiu 790 homens com canceres nesse nível em dois grupos. O recrutamento começou em 2006. Um grupo recebeu terapia antihormonal (ADT) e outro recebeu terapia antihormonal mais quimioterapia (docetaxel) que foi aplicada cada três semanas durante 18 semanas.
Qual o resultado? Houve diferenças entre os dois grupos? Aos três anos depois do tratamento, 69% do grupo com docetaxel estava vivo, em comparação com 52,5% do grupo que só recebeu ADT.
Examinando mais os dados, concluíram que a terapia combinada era tanto mais eficiente quanto mais avançado estivesse o câncer. Entre os pacientes com metástases extensas, os que fizeram o tratamento combinado tinham uma sobrevivência de 63% contra 44% dos que só receberam ADT.
Acompanharam esses grupos durante dois anos – na mediana – o que significa que metade foi acompanhada mais de dois anos e metade menos.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Cinco aulas rápidas sobre o câncer – com legendas em português
Se você, ou um amigo, um familiar, enfrenta um câncer e quer saber um pouco mais sobre essa doença, sobre onde está na fronteira do conhecimento, esta é uma oportunidade de ouro. São cinco aulas rápidas, que duram cerca de vinte minutos, com legendas em português. São parte de uma série muito maior, chamada de Ted Talks. Essas mini-palestras são feitas por mini-pesquisadore(a)s de renome internacional. Se você for um(a) paciente, ou amigo, ou parente, comum, e assistir essas cinco palestras – uma hora e meia da sua vida – aposto que você sairá entendendo essa doença e a vendo de outra perspectiva. Vale a pena! Clique no link abaixo e vejas as palestras elencadas depois do link. O link abre as cinco palestras.
http://www.ted.com/playlists/63/a_cure_for_cancer.html
- Sobre uma possível cura para o câncer:
- Sobre como matar o câncer de fome:
- David Agus: A new strategy in the war on cancer;
- Eva Vertes: Meet the future of cancer research
- Deborah Rhodes: A test that finds 3x more breast tumors, and why it’s not available to you
Negar o câncer aumenta o estresse
Uma pequena pesquisa sugere que a negação (denial) não é uma boa resposta a notícias negativas em relação ao câncer. A pesquisa, feita em Miami, mostra que a negação e evitar falar/ler/ouvir sobre a doença faz com que o diagnóstico e outras notícias negativas sejam ainda piores do que realmente são.
O estudo é pequeno, com cerca de cem homens que farão uma biópsia. Todos completaram um questionário antes que buscava ver que o tipo de resposta do paciente ao receber a notícia. Essa coleta de dados foi feita logo antes da biópsia e outra foi feita duas semanas depois de conhecido o resultado.
Trinta e oito tinham câncer. Os que tinham uma atitude de negação (não tenho câncer; os médicos estão errados; os testes não indicam nada etc.) ou de evitar saber (não quero saber, não me digam, silêncio e isolamento social propositados etc.) tinham níveis de estresse mais altos após receberem o diagnóstico desfavorável.
Essa consequência do tipo de reação também teve um impacto negativo entre os que receberam um resultado benigno. Não obstante, uma atitude positiva, ativa, não aumentava nem diminuía o estresse.
Claro que essa é uma pesquisa pequena que precisa ser repetida com um número maior de pacientes. Até lá, ficam essas sugestões…
GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ
Como orientar as pesquisas contra o câncer da próstata?
Há uma corrida entre o câncer e a pesquisa: por um lado, milhões de pessoas com canceres diferentes, umas em estágio inicial, outras em estágio avançado; pelo outro pesquisadores espalhados pelo mundo (mas concentrados em alguns países) desenvolvendo medicamentos para a prevenção e o tratamento desses canceres.
Onde concentrar recursos humanos e materiais nessas pesquisas é uma questão crucial. A pesquisa médica enveredou, muitas vezes, por caminhos que não levaram a avanços significativos.
Agora, um grupo assinala um caminho que parece promissor. Há genes que suprimem as metástases, que impedem que o câncer se espalhe. Se pudermos eliminar as metástases salvaremos milhões; se pudermos retardá-las, podemos evitar que milhões de anos de vida sejam perdidos.
Na Universidade de Michigan, um caminho está sendo desbravado: E-cadherin é um importante inibidor da metástase. Se aprendermos mais a respeito de como se liga e se desliga o E-cadherin daremos vários passos para conter os canceres. Pal e associados usaram células modificadas geneticamente, assinalando que um fator chamado SPDEF é um “interruptor molecular” que liga a expressão do E-cadherin, regulando a virulência do câncer. Os pesquisadores concluíram que essa é uma direção promissora para as pesquisas.
Saiba mais:
SPDEF: a molecular switch for E-cadherin expression that promotes prostate cancer metastasis. Asian Journal of Andrology, 2013;15(5):584-585.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Qual o efeito das mudanças no PSA durante o tratamento hormonal?
Duas pesquisas recentes sobre o câncer da próstata produziram resultados que interessam a muitos de nós. Relato, hoje, uma delas, que analisa as mudanças no PSA e suas consequências. É um estudo relativamente pequeno com 332 pacientes que obedeciam aos critérios de seleção. São pacientes com câncer confirmado através de biópsia, mas que não tinham recebido terapia hormonal. Eles foram tirados do database do hospital Huashan em Xangai.
Posteriormente, todos receberam tratamento hormonal ou castração física bilateral. O PSA foi testado de três em três meses durante os primeiros dois anos e semestralmente depois disso.
Queriam conhecer os efeitos na mudança do PSA em pacientes que tinham chegado ao nível de castração, seja física ou hormonal. Receberam, também, regularmente 250 mg de flutamida por via oral.
Efeitos sobre o quê?
1. Sobre o fracasso bioquímico (a “volta” do PSA),
2. a sobrevivência em geral e
3. a sobrevivência específica em relação ao câncer da próstata.
Que variáveis usaram para prever esses resultados? O valor “nadir” do PSA (o valor mais baixo atingido); o tempo para chegar a esse valor (chamado de TTPN), se houve volta do PSA a um nível “normal”(abaixo de 4 ng/ml), e se o PSA chegou a um nível não detectável, definido como menor do que 0,2 ng/ml. Portanto, quatro indicadores relacionados com o PSA.
Quais os resultados? Os quatro indicadores tiveram efeitos independentes. Ter os quatro numa direção “boa” é melhor do que ter somente três e assim por diante. O valor mais baixo do PSA, que mais separava os que tiveram as mencionadas consequências negativas dos que não tiveram, foi 0,2. E o tempo para chegar lá? Dez meses dava a melhor divisão. É importante lembrar que esse indicador, o TTPN indica o tempo até o ponto em que o PSA voltou a crescer.
Os autores ressaltam duas conclusões: quanto mais baixo o valor mínimo do PSA depois do tratamento, melhor e quanto mais tempo para chegar até lá, melhor também. Aliás, os dois indicadores estão relacionados.
Saiba mais: Zhang LM, Jiang HW, Tong SJ, Zhu HQ, Liu J, Ding Q. em Urol Int. 2013; 91(1):38-48.
GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ
Sobrevivência com Radioterapia e com Cirurgia
Uma pesquisa (feita por Shao YH, Kim S, Moore DF, Shih W, Lin Y, Stein M, Kim IY, Lu-Yao GL.) acompanhou uma ampla base de pacientes, durante 14 anos. Compararam a sobrevivência específica de câncer da próstata (mortes por outras causas não entram no cômputo). O objetivo era comparar tratamentos diferentes (radiação vs cirurgia) em casos com canceres indolentes e agressivos. Para definir a agressividade, usaram o escore Gleason e o estágio em que se encontrava o câncer. Com base nesses dois critérios, subdividiram a população em dois grupos, um com baixo risco e outro com risco médio e alto (juntos).
Analisaram o tempo do início da metástase até a morte pelo câncer. É um escore de propensão.
Foram mais de 66 mil homens, 51 mil receberam radiação e 15 mil receberam cirurgia retropúbica até um ano depois do diagnóstico. Durante todo o período, 2.802 homens foram diagnosticados com metástase de um tipo ou outro. Perto de mil foram estudados em detalhe.
Entre os com baixo risco, 86% dos que fizeram cirurgia não haviam morrido do câncer até o encerramento da pesquisa; entre os que fizeram radioterapia, a percentagem era 79%. Uma modesta, mas significativa, vantagem para a cirurgia. No grupo de mais alto risco, as percentagens eram, respectivamente, 76% e 63%, uma diferença maior.
Cabem duas observações:
1. A maioria (de 2/3 a ¾) continuava viva mesmo no grupo de risco médio e alto;
2. Nos dois grupos, a cirurgia produziu resultados melhores – no que tange a mortalidade por câncer da próstata.
Esses resultados devem ser avaliados juntamente com os efeitos colaterais e a mortalidade geral, incluindo todas as causas, antes de optar por um tratamento, pelo outro, ou pela junção dos dois.
GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ
Um remédio antigo, com um nome impossível para nós, leigos, (Diethylstilbestrol – DES) talvez volte a ser usado. O progresso no tratamento não se limita à produção de novos medicamentos; há muitos ganhos com o aperfeiçoamento dos medicamentos existentes.
Porém, o DES tinha pesados efeitos colaterais, mas eles variavam com a dose. Era usado em pacientes com metástases. A dose usada por muitos, 5-mg, era altamente tóxica.
Em 1941, Huggins estava pesquisando os efeitos tóxicos do DES e sua relação com a dosagem. Uma pesquisa chamada VACURG mostrou um aumento de 36% na mortalidade com essa dose.
Não obstante, num nível mais baixo, de 3-mg diários, os eventos tromboembólicos atingiram cerca de 10% dos pacientes, bem mais do que os 2,7% do outro grupo, que incluía duas substâncias (cyproterone acetate e
medroxyprogesterone acetate) numa pesquisa chamada de EORTC, feita na Europa. Um resultado consideravelmente melhor do que o obtido com 5-mg.
O risco de um evento tromboembólico aumentou com a idade, o peso e um histórico de doenças cardiovasculares, como seria de esperar.
Alguns pesquisadores começam a levantar a hipótese de que com doses baixas, de 1-mg a 3-mg, o DES poderia voltar a ser usado.
Quais os benefícios do DES?
Em cinco pesquisas houve uma resposta entre 39% e 79% do PSA. Como vários outros medicamentos dados a pacientes com câncer avançado, o ganho na esperança de vida foi modesto. Comecemos com o tempo até o câncer voltar a crescer: essa cifra está disponível em três pesquisas: 6,7; 7 e 7,5 meses (na média), uma variação limitada. Dentro de cada pesquisa também houve variação: duas proporcionaram essa informação. Uma entre dois e 36 meses; outra entre 4,8 e 15,2 meses. É importante notar que esses pacientes já haviam passado por outro tratamento hormonal e não respondiam mais a ele. Ou seja, o DES estava sendo usado em pacientes como um tratamento hormonal de segunda linha.
Uma pesquisa de Klotz e associados revelou que, dois anos depois, 63% dos pacientes que usaram DES como tratamento continuavam vivos. A sobrevivência média ou mediana deve ser aquilatada em relação à mesma sobrevivência da população masculina total com a mesma idade. No Brasil, homens com 75 anos têm uma esperança de vida de dez anos, ou 120 meses.
O DES é barato, raramente foi usado nos Estados Unidos mas foi amplamente usado na Europa. Pode ser melhorado e seus efeitos colaterais podem ser reduzidos. É um forte candidato a um tratamento hormonal de segunda ou terceira linha.
GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ
A volta de um antigo medicamento?
Um remédio antigo, com um nome impossível para nós, leigos, (Diethylstilbestrol – DES) talvez volte a ser usado. O progresso no tratamento não se limita à produção de novos medicamentos; há muitos ganhos com o aperfeiçoamento dos medicamentos existentes.
Porém, o DES tinha pesados efeitos colaterais, mas eles variavam com a dose. Era usado em pacientes com metástases. A dose usada por muitos, 5-mg, era altamente tóxica.
Em 1941, Huggins estava pesquisando os efeitos tóxicos do DES e sua relação com a dosagem. Uma pesquisa chamada VACURG mostrou um aumento de 36% na mortalidade com essa dose.
Não obstante, num nível mais baixo, de 3-mg diários, os eventos tromboembólicos atingiram cerca de 10% dos pacientes, bem mais do que os 2,7% do outro grupo, que incluía duas substâncias (cyproterone acetate e
medroxyprogesterone acetate) numa pesquisa chamada de EORTC, feita na Europa. Um resultado consideravelmente melhor do que o obtido com 5-mg.
O risco de um evento tromboembólico aumentou com a idade, o peso e um histórico de doenças cardiovasculares, como seria de esperar.
Alguns pesquisadores começam a levantar a hipótese de que com doses baixas, de 1-mg a 3-mg, o DES poderia voltar a ser usado.
Quais os benefícios do DES?
Em cinco pesquisas houve uma resposta entre 39% e 79% do PSA. Como vários outros medicamentos dados a pacientes com câncer avançado, o ganho na esperança de vida foi modesto. Comecemos com o tempo até o câncer voltar a crescer: essa cifra está disponível em três pesquisas: 6,7; 7 e 7,5 meses (na média), uma variação limitada. Dentro de cada pesquisa também houve variação: duas proporcionaram essa informação. Uma entre dois e 36 meses; outra entre 4,8 e 15,2 meses. É importante notar que esses pacientes já haviam passado por outro tratamento hormonal e não respondiam mais a ele. Ou seja, o DES estava sendo usado em pacientes como um tratamento hormonal de segunda linha.
Uma pesquisa de Klotz e associados revelou que, dois anos depois, 63% dos pacientes que usaram DES como tratamento continuavam vivos. A sobrevivência média ou mediana deve ser aquilatada em relação à mesma sobrevivência da população masculina total com a mesma idade. No Brasil, homens com 75 anos têm uma esperança de vida de dez anos, ou 120 meses.
O DES é barato, raramente foi usado nos Estados Unidos mas foi amplamente usado na Europa. Pode ser melhorado e seus efeitos colaterais podem ser reduzidos. É um forte candidato a um tratamento hormonal de segunda ou terceira linha.
GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ
XOFIGO: mais três meses de vida e menos dor
A FDA americana, que exerce várias funções que são exercidas (ou deveriam ser) exercidas pela ANVISA no Brasil, liberou a produção e venda de novo medicamento na luta contra o câncer da próstata avançado, que se chama Xofigo. Liberou antes do esperado porque a demonstração de que o medicamento ajuda foi convincente.
Xofigo se aplica a pessoas que estão em um estagio avançado do câncer da próstata, depois de uma das terapias iniciais, que objetivam curar o câncer (cirurgia, radiação, braquiterapia etc.) e falham. Depois disso quase todos os pacientes fazem uma terapia que não tem poder curativo, a (anti)hormonal. Quando o paciente deixa de responder a essa terapia, não há muitas alternativas (embora haja algumas) e a maioria dos canceres avança sobre os ossos, o que, usualmente, é muito doloroso. A metástase óssea, além de dolorosa, reduz a sobrevivência e os problemas que ela provoca são responsáveis por parte significativa das mortes causadas por esse câncer. Noventa por cento dos pacientes com metástases apresentam metástases ósseas. Pois Xofigo tem um efeito antitumoral sobre as metástases ósseas. Como muitos dos medicamentos recentes para pacientes avançados, os benefícios são limitados.
O que o Xofigo faz? Ele é baseado no radium-223. O isótopo forma complexos nas áreas de rápida mudança óssea – como é o caso das metástases ósseas. Ele emite radiação que atinge as células próximas, limitando o crescimento do câncer.
Xofigo não é panaceia. Os pacientes que tomaram Xofigo viveram mais 14 meses; o grupo controle viveu 11,2 meses, um ganho de quase três meses. Como muitos medicamentos recentes, o ganho mediano é medido em poucos meses, não obstante, há pouco tempo não havia nada que fazer.
Dois por cento dos pacientes tiveram problemas na medula óssea e dois morreram.
Os efeitos colaterais não são poucos: náusea, diarreia, vômitos, edemas etc., sem falar na anemia, linfocitopenia, leucopenia, trombocitopenia e mais. Sabemos que são alguns meses a mais e que há muitos efeitos colaterais, mas a alternativa é pior – menos tempo de vida, e de vida dolorosa.
O medicamento é fabricado pela Bayer.
Nos últimos anos vários medicamentos foram desenvolvidos e aprovados, com algumas características semelhantes: se aplicam a canceres muito avançados, tem um efeito modesto e, claro, são muito caros. Infelizmente seus ganhos de vida não são somatórios nem multiplicativos, embora haja benefícios em tratar os pacientes com alguns deles depois de outros.
Ainda falta muito. Não obstante, há poucos anos não havia nada, só a espera dolorosa pela morte.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Ser gordo aumenta o risco de câncer da próstata mesmo depois de biópsia negativa
Vamos examinar apenas os homens que fizeram uma biópsia da próstata e que, naquele momento, os resultados foram negativos – negativos: não há câncer. São quinhentos pacientes. Vamos acompanhar esses homens por 14 anos, mas antes vamos separa-los de acordo com o grau de obesidade.
Nesse período, quantos desenvolveram câncer? Onze por cento.
Quantos em cada grupo? O grau de obesidade influencia a probabilidade de vir a desenvolver um câncer (ou de revelar um câncer que já estava lá)?
Essa é a pergunta feita por Andrew Rundle, professor de epidemiologia na Universidade de Columbia, em Nova Iorque.
Rundle sabia que outros fatores influenciavam o risco de ter câncer da próstata, como cor da pele, história de câncer na família, idade, se fuma ou fumou etc. Esses fatores devem ser controlados em qualquer pesquisa. E o foram.
E aí? Qual o impacto da obesidade? A obesidade aumentou em 57% o risco de que esse câncer aparecesse e fosse diagnosticado durante os quatorze anos de acompanhamento.
É interessante notar que essa associação só vale para os canceres que surgiram nos primeiros anos e não no final do período. Ninguém sabe o porquê.
Mais uma pesquisa que demonstra que é alto o custo da obesidade!
Leia mais: Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention de 23 de abril.
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ
Braços, pernas e metástases ósseas
Enviei um e-mail para a Prostate Cancer Foundation objetivando encontrar resposta ao que observo em bone scans de pessoas com câncer da próstata – pernas e braços são áreas com menos metástases ósseas. A resposta do dr. Howard Soule está abaixo: ele sugere que provavelmente se deve à drenagem linfática, mas que não existe uma resposta precisa.
| GLÁUCIO SOARES | 30 mar (1 dia atrás)
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14:37 (22 horas atrás)
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Likely due to the anatomy of lymphatic drainage. But I do not believe the precise answer to your question is known.
Best
Howard
****************
Sent from my iPhone
Howard R. Soule, PhD
Chief Science Officer
Prostate Cancer Foundation
P | 310.570.4596
C | 310.780.2873
1250 Fourth Street
Santa Monica, CA 90401
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Howard
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Câncer de próstata sem medo 