Mais 8,5 meses de vida?

Há novidade, sim! Vários tipos de câncer testemunharam o avanço recente de imunoterapias. A única que atingiu o mercado do câncer da próstata foi a Provenge, que produziu alguns resultados positivos, mas perdeu a competição para outros medicamentos menos caros e de mais fácil aplicação. Agora surgiram resultados promissores com uma “vacina”, chamada de PROSTVAC®. Há duas décadas estão trabalhando nela. Está sendo orientada para pacientes com cânceres avançados, com metástases e que já não respondem ao tratamento hormonal. Ela usa um vírus (poxvirus) e faz a mira usando o PSA. Produziu uma resposta das células T. O PROSTVAC® ajuda o sistema imune a identificar e matar as células cancerosas.

Numa pesquisa Fase 2 esse tratamento aumentou a mediana da sobrevivência em oito meses e meio, reduzindo a taxa de mortalidade em 44%. Numa população com idade relativamente avançada e um câncer avançado, esse é um ganho significativo. Sem o tratamento, a sobrevivência mediana foi de 16,6 meses; com o tratamento foi de 25,1 meses, pouco mais de dois anos. Quando o Provenge foi aprovado, a elevação na sobrevivência mediana foi, aproximadamente, a metade (4,1 meses). O ganho com abiraterona (Zytiga) foi de 4,6 meses e o ganho com a enzalutamida (Xtandi) foi de 2,2 meses apenas, segundo o autor citado.

Sublinho que todos esses resultados se referem à totalidade da população testada, mas que há uma percentagem significativa dos pacientes que não responderam ao tratamento com cada um desses medicamentos. No caso da abiraterona e da enzalutamida há testes em desenvolvimento que permitirão saber quem responderá. Tomando, apenas, os que responderam, a sobrevivência média é bem maior.

 

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

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Câncer da próstata: estamos sobrevivendo mais tempo

 

Uma mensagem otimista: o Professor Gerard Evan prevê que em trinta anos o câncer estará domado, conquistado. Haverá cura. Na Irlanda de hoje, o câncer é a segunda causa de morte, depois das doenças cardiovasculares: mata nove mil irlandeses por ano.

Ele se baseia na generalização a partir da história da medicina. Há setenta anos, a tuberculose era a grande assassina, uma doença que também causava vergonha em vários países. São muitos os casos.

E o câncer da próstata, o mais comum entre os homens? No fim da década de 90, 69% dos diagnosticados na Irlanda não chegavam a viver cinco anos; hoje, a percentagem baixou para 7%.

Não se trata, apenas, de melhoria na medicina, no tratamento, mas o fato de que a Irlanda melhorou dramaticamente o seu sistema de saúde pública.

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Não obstante, é uma esperança para os brasileiros também porque podemos melhor muito através da evolução da Saúde Pública, que ainda é muito ineficiente.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

TRATAMENTO COMBINADO VS ADT EM METÁSTASES AVANÇADAS

 

Comecemos com pacientes com câncer da próstata que descobrem que já têm metástases extensas.

Como definiram metástases extensas? Quem são esses pacientes?

São aqueles nos que o câncer já invadiu órgãos importantes, como o fígado, e/ou apresentam quatro ou mais lesões ósseas. É importante lembrar que os ossos são o lugar preferido para a invasão do câncer da próstata quando se metastizar.

Como tratar esse grupo? Para responder a essa importante – vital mesmo – pergunta, a pesquisa (chamada E3805) dividiu 790 homens com canceres nesse nível em dois grupos. O recrutamento começou em 2006. Um grupo recebeu terapia antihormonal (ADT) e outro recebeu terapia antihormonal mais quimioterapia (docetaxel) que foi aplicada cada três semanas durante 18 semanas.

Qual o resultado? Houve diferenças entre os dois grupos? Aos três anos depois do tratamento, 69% do grupo com docetaxel estava vivo, em comparação com 52,5% do grupo que só recebeu ADT.

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Examinando mais os dados, concluíram que a terapia combinada era tanto mais eficiente quanto mais avançado estivesse o câncer. Entre os pacientes com metástases extensas, os que fizeram o tratamento combinado tinham uma sobrevivência de 63% contra 44% dos que só receberam ADT.

Acompanharam esses grupos durante dois anos – na mediana – o que significa que metade foi acompanhada mais de dois anos e metade menos.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

ALPHARADIN: menos dor e mais vida

Duas empresas, uma alemã (Bayer) e outra norueguesa (Algeta) receberam notícias de que haverá facilidades para demonstrar e registrar um medicamento anti-câncer chamado Alpharadin.

Por quê?

Porque dados de pesquisa recente mostram que o medicamento aumenta a sobrevivência de pacientes com câncer da próstata avançado, que já tenham sintomas de metástase óssea. Os resultados foram tão bons que pararam a pesquisa para que os membros do grupo controle pudesse ser tratados também. É um tratamento na base de radium-223. Essa notícia estimulou investidores e as ações das duas empresas subiram no mercado.

O mercado não é burro, usa técnicos, cientistas e analistas. Quando reage bem, em certo sentido é bom para nós. Significa que a probabilidade de que venha um bom produto é grande.

Porém, não esqueçam de que aumentar a sobrevivência e reduzir a dor, alvos mais do que desejáveis, não significa cura. Ainda não há cura.

Resumo por GLÁUCIO SOARES, IESP-UERJ

Quanto custa a hegemonia militar?

A hegemonia militar tem preço. Não sai barato. Os Estados Unidos gastaram, em 2010, 698 bilhões de dólares com os militares, a preços constantes de 2009.

Isso é muito ou pouco? O leitor pode responder a essa pergunta, de posse de alguns dados. Quem levanta, confere e organiza esses dados? Várias agências, mas talvez a mais confiável seja a SIPRI, localizada em Estocolmo. De acordo com o SIPRI, o segundo colocado nos gastos é a China, com 114 bilhões. Ou seja, menos de seis vezes. Mesmo assim, a China também gasta muito, em cifras absolutas: aproximadamente o dobro da França, o terceiro país mais gastador, exatamente o dobro do Reino Unido e mais do dobro da Rússia, outrora parte central da poderosa, ameaçadora e, comparativamente, pobre União Soviética.

Depois dos Estados Unidos, os dez países que mais gastam, em termos absolutos (sempre em dólares constantes de 2009), são a China, a França, o Reino Unido, a Rússia, o Japão, a Alemanha, a Itália, a Arábia Saudita, a Índia e…o nosso Brasil. Gastamos mais do que a Coréia do Sul, o Canadá, a Espanha…

Pois bem, esses dez países (inclusive a China), somados, representam 523 bilhões de dólares, menos do que os Estados Unidos. Gastam 75% do que os Estados Unidos gastam. 

Como se paga a hegemonia militar? Todos os anos ela custa quase 5% do PIB. Noutros países desenvolvidos ela pesa menos: de 1% no Japão a 2,7% no Reino Unido.

Ela se paga, parcialmente, aumentando a dívida pública e, também parcialmente, reduzindo outros gastos, alguns considerados mais importantes. Mas isso tem custos.

Dia 5, o crédito do governo dos Estados Unidos baixou, pela primeira vez na história, de AAA para AA+. É um sistema usado pela Standard & Poor’s e a baixa não quer dizer que os Estados Unidos não pagarão suas dívidas. Em parte o problema é político, porque a rolagem, que era quase automática, só foi aprovada na última hora, numa jogada claramente política. Mas o problema existe.

A dívida pública não nasceu com Obama; ela aumentou nas guerras mundiais e foi gradualmente reduzida depois. Como percentagem do PIB, a dívida cresceu aceleradamente nas décadas de 80 e 90: triplicou entre 1980 e 1990. A Guerra Fria foi um das causas. Diminuiu quando ela terminou e voltou a crescer. Em 2008, a dívida pública tinha chegado a US $ 10, 3trilhões, ou dez vezes o nível de 1980. O crescimento da dívida fez com que um teto fosse aprovado, mas passou a ser mudado de acordo com as conveniências – todos os anos e sem problemas. Esse ano foi negociado e renegociado, com intenções que, para mim, são claramente eleitoreiras.

Há outros custos, no meu entender, muito maiores, medidos em anos de vida perdidos e em sofrimento.

O NIH é, de longe, a maior financiadora de pesquisas na área da saúde. Podemos ler no site do NIH: “o NIH investe… US $32,2 bilhões anualmente na pesquisa médica para o povo americano.” Menos de sete por cento do que gastam anualmente com as Forças Armadas.

A sobrevivência tem aumentado gradualmente


Tomemos o câncer, o segundo maior assassino da população americana, como exemplo: nos Estados Unidos, o National Cancer Institute (NCI), parte dos National Institutes of Health and the Department of Health and Human Services coordena muitas pesquisas sobre o câncer e uma das instituições que, no setor público, financiam pesquisas sobre o câncer.

O NCI gasta pouco menos de cinco bilhões por ano com pesquisas sobre o câncer, ou 0,7% dos gastos militares. Isso significa que os gastos militares de um ano equivalem aos gastos com pesquisas sobre câncer do NCI durante 170 anos. O orçamento anual do NCI é da mesma ordem de grandeza da construção de um porta-aviões, o Ronald Reagan.
Nos Estados Unidos, aproximadamente mil e quinhentas pessoas morrem de câncer todos os dias; por ano são perto de 570 mil pessoas – mais de meio milhão. Em toda a guerra do Iraque até o dia 18 de julho recente, morreram em combate 3.529 soldados americanos. O equivalente a pouco mais de dois dias do número de mortes de cancerosos nos Estados Unidos, onde uma em cada quatro pessoas deverá morrer de câncer.

Pesquisa e tratamento ajudam! Em 1975/77, de cada cem pessoas diagnosticadas com câncer, cinqüenta estavam vivas cinco anos mais tarde; mas entre os diagnosticados entre 1998 e 2005, 68% estavam vivos cinco anos depois. Um ganho de 13% em um quarto de século. Milhões de vidas. Quantos sobreviveriam se houvesse um corte de dez por cento nos gastos militares, e esses recursos (quase 70 bilhões de dólares anuais) fossem transferidos para a pesquisa, prevenção e tratamento do câncer? Afinal, estaríamos gastando quatorze vezes mais, todos os anos. O meu chute: em dez anos, vários cânceres estariam na categoria de doenças crônicas e muitos outros teriam uma cura bem mais fácil do que agora. Milhões de vidas americanas seriam salvas em uma década. É, ser potência custa caro! Em vidas humanas também.



GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

O RISCO DE NAO ESTAR CURADO DIMINUI SEMPRE MAS NUNCA CHEGA A ZERO

Em muitos cânceres, o consenso é que, após cinco anos sem sintomas nem qualquer indicador, inclusive nos exames, o paciente é considerado curado. Infelizmente, não é o caso do câncer da próstata.

A pesquisa foi realizada em Viena e incluiu quase seis mil pacientes que foram tratados com a prostatectomia radical entre 1985 e 2010. Desses, 728 foram acompanhados por mais de dez anos.

Aos 10 e 15 anos após a prostatectomia, 61% e 52% não tinham tido o fracasso bioquímico, a ”volta” do PSA. Isso significa que 9% receberam a desagradável notícia de que não estavam curados depois de dez anos de exames que resultaram em PSA’s não detectáveis. Esse grupo representava, aproximadamente, a mesma percentagem em cada grupo de risco – baixo, intermediário ou alto – contrariando a hipótese intuitiva de que eram ”restos” de cânceres pouco agressivos que, dado o longo tempo transcorrido, apareceram nos exames de PSA.

Em síntese, como bem disse meu urológo há 16 anos, o tempo transcorrido reduz o risco que nunca atinge zero.

GLÁUCIO SOARES

A VELOCIDADE DO PSA TALVEZ NÃO INDIQUE MUITO

Essa pesquisa abriu um janela de esperança para mim: há um ano, meu PSA começou a crescer rapidamente, isso depois de mais de dez anos de um crescimento moderado que começou cinco anos após a cirurgia. Há dois conceitos, duas fórmulas que medem o crescimento do PSA:

  • Velocidade – que é uma medida simples – quanto ele cresceu em um ano, usualmente medido em ng/ML e
  • PSADT – o tempo que ele leva para dobrar.

O tempo que meu PSA levou para dobrar variou ao longo desses anos, começando com perto de dez meses, chegou a mais de trinta meses (o que é bom) e andou vários anos perto de 15, 16 meses, nível que meu cirurgião definiu como “não é ruim, mas também não é muito bom”. Poucos meses depois dessa consulta verifiquei que o PSA estava dobrando em menos de três meses. Minhas leituras mostravam que quando o PSA crescia tão rápido, a esperança de vida era baixa. Poucos sobravam aos cinco anos e muitos morriam antes de três.

Fui a dois especialistas inteiramente diferentes: um que usa tudo e briga com todos, tem vinculações com a indústria de suplementos, foi chefe de um departamento de oncologia, cobra 450 dólares a meia hora e não aceita plano… A primeira consulta durou mais de duas horas. Saí com um caminhão de suplementos para tomar. O objetivo era amainar a crise para entrar no tratamento anti-hormonal. Aliás, a preparação incluir tudo aquilo que piora com esse tratamento, baseado no Lupron: fortalecer os ossos, baixar a pressão etc. etc.

O outro especialista não era médico: era um senhor hospital, votado ano trás ano como o melhor ou o segundo melhor no tratamento de câncer nos Estados Unidos, o Sloan Kettering Memorial Cancer Center. Fizeram tomografia computarizada (uma variante técnica nova) e a cintilografia óssea. Normalmente, nada aparece antes de que o PSA atinja 10 ng/MLou mais, mas essa combinação teoricamente poderia detectar os cânceres se estivessem crescendo rapidamente e o meu estava. O tratamento seria o mesmo recomendado pelo médico anterior “quinze pílulas preparatórias”, uma injeção de Lupron e outras quinze pílulas. A injeção seria dada de três em três meses, quatro em quatro meses, e surgia uma semestral. Mas a estratégia seria intermitente. Quando o PSA voltasse a subir a um nível que predeterminaríamos, nova injeção. A estratégia intermitente seria apenas marginalmente inferior à contínua e os efeitos colaterais iriam desaparecendo. Mas não deixou muitas esperanças: “um tratamento com benefícios moderados e com efeitos colaterais moderados”. Eu sabia que a mediana das respostas era de dezoito meses apenas. Depois disso o Lupron perdia eficácia.

Os exames não encontraram o câncer em lugar nenhum. No nosso segundo encontro, quatro meses depois, não quis fazer nova tomografia etc.: “a tomografia computarizada despeja no paciente a radiação equivalente a trezentos exames de raio-x e o tratamento é o mesmo.” Continuou sem receitar nada. Quatro meses depois voltei e ficou realmente intrigado: o PSADT tinha aumentado de menos de três para mais de dezoito meses, o que é ótimo – mesmo descontando a queda artificial de 50% provocada pelo Avodart (dutasteride) prescrito pelo primeiro médico. Os demais exames estavam dentro do normal, inclusive os fosfatais, mas feito os descontos, meu PSA andava lá por 13 e eu não tenho próstata. Foi meu filho, biólogo e pesquisador, que recomendou contra. Ele é muito frio e disse: pai, até o fim dessa doença você vai ter muitas consultas. Durante esse tempo não dá para fazer um teste de alto risco várias vezes – sete, oito. Espere enquanto puder.

Assim fiz.

Agora leio os resultados de uma pesquisa que reduzem a significação do PSA como indicador de um câncer agressivo, ainda que enfocado nas etapas iniciais (eu estou numa avançada). O artigo combate as biopsias freqüentes por caras, freqüentemente dolorosas, estimuladas pelos PSAs crescentes.

Nas etapas iniciais, pelo menos, o crescimento do PSA não ajuda muito a definir se o câncer (é) será agressivo ou não. Tomado isoladamente é um bom teste, mas se tomado juntamente com outros, não adiciona conhecimento. Andrew Vickers, do mesmo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em New York, onde eu me trato, concluiu que se conhecermos o primeiro PSA, o toque retal, a história da família, ser mais velho e ser negro, a velocidade do PSA não altera o resultado. Se isso se estender aos níveis mais altos, melhor para mim. O acompanhamento do PSA gera mais ansiedade do que conhecimento, particularmente se ele crescer rapidamente. A velocidade do PSA nesses níveis iniciais não é um bom indicador de se o câncer é agressivo ou não.

GLÁUCIO SOARES