O que é uma boa terapia hormonal?

Quando a metástase do câncer da próstata é diagnosticada, seja de forma primária, quando o câncer foi diagnosticado pela primeira vez, seja porque houve a “volta do PSA”, também chamada de fracasso bioquímico, o tratamento mais frequente é chamado de PADT, que é a terapia (anti) hormonal primaria, que nos priva de testosterona. O caminho mais comum desse tratamento é que, mais cedo ou mais tarde, o câncer já não responda a esse tratamento e outros tratamentos, com efeitos igualmente temporários (ou seja, não curam) entram em cena.

Estou entre os que lutam pelos direitos dos pacientes, inclusive o de saber tudo o que está passando com eles. Se você é um paciente e não quer saber, pare de ler agora e não continue lendo esse blog.

Os que querem saber quais são os fatores que ajudam a prognosticar o crescimento do câncer, sejam quais sejam suas razões, necessitam saber que todo prognóstico nessa área é probabilístico – não há certezas.

Quais são esses fatores, esses indicadores?

Um deles se chama de “nadir do PSA”. Explico: nadir é o valor mais baixo atingido pelo PSA depois do tratamento, nesse caso do tratamento hormonal. Só se conhece o nadir quando o PSA para de baixar e volta a crescer. Os pesquisadores usaram três níveis de “nadir do PSA” para fazer suas análises.

· O nadir baixo (o melhor, com mais tempo de sobrevivência) é menor do que 0,2 (<0,2 ng/mL)

· O nadir médio vai de 0,2 a 0,4 (0,2-4 ng/mL)

· O nadir alto é maior do que 0,4 (>0,4 ng/mL)

Na média os pacientes tinham 73 anos quando o tratamento (anti) hormonal deixou de funcionar e seu PSA no diagnóstico era de 174 ng/mL. É isso mesmo – quase 175. Alto. Foram 286 pacientes que receberam o PADT de 1998 até 2005. Cinco anos depois do PADT, 63% estavam vivos. Aproximadamente um em três tinha morrido das mais diversas causas, inclusive devido ao câncer.

O escore Gleason (busque a explicação neste blog se quiser) continuava a prever o desenvolvimento do câncer, mas o nadir era o grande preditor: o risco relativo era seis vezes menor no nadir mais baixo do que no nadir mais alto. Depois do nadir, vinha o tempo até o nadir: é bom levar muito tempo até o nadir, quanto mais melhor. É fácil entender: enquanto o PSA está baixando, você está vivendo… Mas o interessante é que a lentidão da queda é boa em si, sendo um fator que prevê um bom resultado independentemente dos demais fatores, inclusive o PSA e o nadir do PSA. Usaram, também, três categorias: mais de 12 meses (mais de um ano), que era a melhor; de seis meses a um ano é a categoria do meio e menos de seis meses é a categoria mais rápida, que é a pior. Pessoas com o mesmo nadir, mas que levaram mais tempo para chegar até lá, tiveram sobrevivência maior do que as que foram rapidamente até lá. O prognóstico era quatro vezes melhor para eles.

Meu espirito de pesquisador sugere que essa relação não é de soma e sim multiplicativa. Essa pesquisa foi feita por uma equipe japonesa. Leia mais em BMC Urol 2014 Apr 29;14(1):33. doi: 10.1186/1471-2490-14-33: Tomioka A, Tanaka N, Yoshikawa M, Miyake M, Anai S, Chihara Y, Okajima E, Hirayama A, Hirao Y e Fujimoto K.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

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BIÓPSIA NEGATIVA E PSA CRESCENDO: E AGORA?

Uma dificil situação, que é comum no tratamento do câncer, é a contradição entre um PSA que cresce e as biopsias que são negativas. Quando isso acontece, há uma probabilidade de 70% de que o paciente seja diagnosticado com cancer, mais cedo ou mais tarde.

Biópsia negativa, acompanhada de PSA crescendo, com frequência significa que as agulhas não chegaram à área afetada. Erro de amostragem.

Os pesquisadores inspecionaram um database com todo o histórico médico de 97 pacientes com um PSA crescendo, mas com uma biópsia posterior negativa.

Nada menos de 66%, posteriormente, foram diagnosticados com câncer, 20% com problemas benignos na próstata, 8% com prostatite e outros 6% tinham lesões chamadas de pré-malignas que requerem que paciente e médico fiquem atentos. 

Clique e veja o Infogr.am abaixo:

Saiba mais: http://www.upi.com/Health_News/2011/05/18/Rising-PSA-predicts-prostate-cancer/UPI-46531305767721/#ixzz1MmvF8PSi

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

Tenham paciência. Estou levando uma surra aprendendo infográficos…

PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer – isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

 

Gláucio Soares                  IESP/UERJ

Promissora combinação de terapias

Suzanne Elvidge escreveu um interessante resumo no qual argumenta que combinação de duas terapias anti-cancer é eficiente e produz melhores resultados do que o que os últimos medicamentos produziram: alguns (usualmente poucos) meses a mais na esperança de vida. A combinação de Prostvac, uma vacina que ainda está sendo estudada, com ipilimumab, um anticorpo monoclonal, aumenta os efeitos anti-câncer das duas aplicadas separadamente. As pesquisas estão no início.

É interessante que Prostvac é uma “vacina” baseada em um vírus (sendo desenvolvida pela Bavarian Nordic) e que ipilimumab seja usada com sucesso como um tratamento do melanoma adiantado, sob o nome comercial de Yervoy. É uma pesquisa em estado inicial: trinta homens receberam doses cada vez mais altas de ipilumumab e doses iguais de Prostvac. Os efeitos colaterais são conhecidos porque Ipilumumab está em uso há algum tempo.

Quais os resultados, quando aplicados a pacientes com câncer avançado? Metade dos pacientes tiveram baixas no PSA, alguns de mais de 50%! E a sobrevivência mediana foi perto de três anos. Ou seja: metade dos pacientes viveu mais de três anos e metade menos.

A sobreviência mediana dos trinta pacientes, 34,4 meses, é um avanço em relação aos ganhos mais limitados com os medicamentos desenvolvidos recentemente – com os quais estamos aprendendo muito, diga-se de passagem.

É um estudo pequeno, ainda na Fase I, mas que promete. As pesquisas com o Prostvac estão mais adiantadas, na Fase III (com muitos pacientes, grupo controle etc), que começou no fim do ano passado.

 

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ

 


Testes melhores para o câncer da próstata

Os testes atuais para detectar o câncer da próstata são bons, mas podem ser muito melhores. O melhor que se usa é o PSA. Porém, o PSA produz aproximadamente quinze por cento de falsos negativos. O que é isso? O teste é interpretado como negativo, ou seja, o paciente não tem câncer, mas de fato tem. Os erros são maiores do lado positivo: há falsos positivos cerca de 50% até 75% dos casos, dependendo da definição. Falso positivo? O teste indica câncer, o paciente é diagnosticado como tal, mas não tem câncer.

Não é “só” um erro. O diagnóstico de câncer é uma porrada. Muitos pacientes perdem o controle emocional, ficam traumatizados. Esses pacientes pagam um alto preço pela imperfeição do teste.

Está sendo testado um teste que usa a urina em dois hospitais de Cleveland e um de Boston. É chamado de PSA/SIA. O atual teste de PSA nos diz quanto PSA circula no sangue do paciente. O PSA/SAI informa a respeito de muitas mudanças na proteína que chamamos de PSA. Ele consegue diferenciar a estrutura molecular de um PSA canceroso daquela de um PSA normal, saudável. Além de informar se o paciente está no nível em que o câncer é provável, informa também se ele é agressivo. São informações importantes para recomendar um tratamento ou outro. Nos diz qual o nível do câncer. Se for um nível alto, a despeito de uma quantidade ainda moderada sendo produzida, pode ser aconselhável fazer logo uma cirurgia.

Um primeiro teste com 222 homens produziu uma sensitividade de cem por cento (não há falsos negativos – se o resultado for negativo, o paciente não tem câncer e pronto).

E a especificidade? Esse teste permite quantos falsos positivos? Comparativamente poucos: vinte por cento de falsos positivos, muito menos do que o teste de PSA.

Esse teste não deve eliminar o de PSA, nem o toque retal. O uso de vários testes reduz os erros.

Você pode obter muitas informações em vídeos da equipe dirigida pelo Dr. David Samadi:

New Study On Prostate Cancer Screening Effectiveness http://www.youtube.com/watch?v=KFH1XFgoziQ

Comparing Prostate Cancer Treatment Options – Robotic Surgery Vs. Watchful Waiting

http://www.youtube.com/watch?v=9dC4T9JAJss

Outro Link: Smart-Surgery.com

FONTE: RoboticOncology.com

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


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Basta 1 grama de extrato de romã para aumentar o PSADT

A fruta, romã, voltou aos congressos sobre câncer da próstata. O que faz?

Aumenta o PSADT, o que quer dizer que desacelera o avanço do câncer.

Como foi feito? Através de pesquisa dirigida por Michael A. Carducci, MD, do Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center na Johns Hopkins University em Baltimore.

Usaram um extrato chamado de POMx e o uso está associado com um aumento maior do que seis meses no PSADT. Esses resultados, de uma pesquisa Fase II, confirma pequenos estudos anteriores que demonstraram que romã tem um efeito sobre os tumores.

Quantos pacientes? Noventa e dois. Um grupo domou uma capsula diária de POMx, com uma grama do extrato, mais duas capsulas com placebo; o segundo grupo tomou três capsulas com um total de três gramas.

A duração do tratamento foi de 18 meses ou até que o câncer avançasse. 92% dos pacientes foram tratados por até seis meses; 70% até 12 e 36% até 18 meses.

E o PSADT? Era de 11,9 meses antes do tratamento e de 18,5 meses depois. O que é interessante é que o efeito foi parecido entre os que tomaram 3 gramas e os que tomaram apenas 1 grama. Conclusão: 1 grama basta. Em treze pacientes, ou 14%, o PSA chegou a diminuir.

A testosterona não mudou e os efeitos colaterais se limitaram a diarréia em 8% dos pacientes.

O próprio Carducci notou a ausência de um grupo inteiramente de controle, sem nada de romã.

Prostatectomia – o PSA reaparece: quanto tempo até a morte?

Tivemos, aqui no Rio de Janeiro, a Maratona Urológica 2009.

Um dos trabalhos apresentados é de interesse para muitos de nós, inclusive meu, pessoalmente. A apresentação Treatment of a rising PSA after radical prostatectomy confirmou muitos dados bem conhecidos. O primeiro se refere a que a maioria dos pacientes com um PSA que cresce não morre do câncer da próstata. Segundo o expositor, a primeira medida deve ser a radioterapia cuja eficiência é maior se aplicada antes do PSA superar 0,6 ng/ml. O autor se preocupa com a qualidade da vida dos pacientes.Do momento em que o PSA deixa de ser não detetável – “volta” – a mediana até o aparecimento da primeira metástase é de sete anos. Lembro que mediana significa que a metade dos pacientes sofre esse baque antes de 7 anos e metade depois de sete anos. Em quem a metástase aparece mais cedo? Não se sabe com certeza, mas o PSADT é um dos fatores mais importantes: se for menos de 3 meses, a metástase aparece entre 1 e 3 anos depois da volta do PSA, mas se for mais do que 15 meses, a mediana pula para entre dez e quinze anos. Além disso, diz o autor, tanto mais longo o PSADT, tanto maior o valor do PSA no momento em que a metástase é constatada pela primeira vez. Da metástase até a morte são mais seis anos. Como o câncer da próstata surge, na maioria dos casos, após, os 60 anos, o leitor só precisa somar: 60, mais 3 a 5 até a volta do PSA, mais dez até o aparecimento da metástase e mais seis até a morte, já são perto de vinte anos e muitos já morreram de outras causas, sobretudo cardiovasculares..

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<font color=”#008000″>Tivemos, aqui no Rio de Janeiro, a Maratona Urológica    2009.

Um dos trabalhos apresentados é de interesse para muitos de nós, inclusive meu, pessoalmente. A apresentação Treatment of a rising PSA after radical prostatectomy confirmou muitos dados bem conhecidos. O primeiro se refere a que a maioria dos pacientes com um PSA que cresce não morre do câncer da próstata. Segundo o expositor, a primeira  medida deve ser a radioterapia cuja eficiência é maior se aplicada antes do PSA superar 0,6 ng/ml.  O autor se preocupa com a qualidade da vida dos pacientes.

Do momento em que o PSA deixa de ser não detetável – “volta” – a mediana até o apaarecimento da primeira metástase é de sete anos. Lembro que mediana significa que a metade dos pacientes sofre esse baque antes de 7 anos e metade depois de sete anos. Em quem a metástase aparece mais cedo? Não se sabe com certeza, mas o PSADT é um dos fatores mais importantes: se for menos de 3 meses, a metástase aparece entre 1 e 3 anos depois da volta do PSA, mas se for mais do que 15 meses, a mediana pula para entre dez e quinze anos. Além disso, diz o autor, tanto mais longo o PSADT, tanto maior o valor do PSA no momento em que a metástase é constatada pela primeira vez. Da metástase até a morte são mais seis anos. Como o câncer da próstata surge, na maioria dos casos, após, os 60 anos, o leitor só precisa somar: 60, mais 3 a 5 até a volta do PSA, mais dez até o aparecimento da metástase e mais seis até a morte, já são perto de vinte anos e muitos já morreram de outras causas, sobretudo cardiovasculares.

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