Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

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O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

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Resultados de exames e decisoes difíceis

Este ano, no dia 13 de agosto, completarei 14 anos do diagnóstico de câncer da próstata. Era avançado, Gleason 7 (4+3, que é bem pior do que 3+4) e uma perfuraçao da cápsula, mas nao era desesperador. Quatorze anos depois estou aqui, escrevendo para vocês. Como meu conhecimento era quase zero tomei algumas decisoes erradas e tive medos e receios desnecessários. Muitas ansiedades que poderiam ser evitadas com uma conversa mais demorada com o médico ou através de leitura. Por isso, passei a ler e muito sobre essa doença. Senti, em conversa com outros pacientes que sabiam pouco, tinham muitas dúvidas e, o que é pior, a comunicacao com o médico era péssima! Quem vive nos Estados Unidos tem muitas facilidades para localizar, ingressar e participar de redes de apoio, mas no nosso Brasil, na minha opiniao, fomos treinados a depender muito do estado e pouco de nós mesmos.  Com isso, somos vítimas fáceis de autoritarismos, inclusive de médicos. Por isso, criei esse blog, inspirado em outro, criado pela esposa de um paciente (depois viúva dele) de câncer avançado, chamado PSA Rising.

Cinco anos depois da prostatectomia seguida de radioterapia neo-adjuvante (logo depois), o PSA voltou. Eu nao estava curado! Entrei em nova etapa e fui aprendendo que o PSADT (o tempo que o PSA leva para dobrar) era um indicador muito importante de se e quando haveria metástase e de se (e quando) eu morrería da doença. Meu PSA dobrava cada onze meses. Mudei a dieta e o estilo de vida e o tempo foi aumentando, o que é bom. Em duas crises pessoais, o PSADT baixou, o que é ruim. Hummmmm. Ninguém me convence de que nao há relaçao entre crises existenciais, baixas no sistema imune e aumento no risco de desenvolver um câncer.

No meu nível de tratamento, os pacientes se dividem em dois grandes grupos: os que querem fazer logo a terapia hormonal e os que nao querem porque nao gostam nada dos efeitos colaterais e nao estao convencidos dos benefícios de começá-la cedo. Infelizmente, há um terceiro grupo, o maior de todos, que faz o que aquele médico manda e nao participa de decisoes que afetam sua vida e sua qualidade de vida.

O meu PSADT andou baixando nos últimos dois/três anos, o que nao é bom. Andou em mais de dois anos acima de 24 meses e baixou para 15-16 meses, mas os resultados mais recentes colocam o meu PSADT em 19 meses. Esses foram ganhos muito recentes, a partir de uma experiência linda com uma novena a Santa Terezinha do Menino Jesus. Recebi um bouquet de rosas de pessoa que trabalha em casa no meio da novena….e o PSADT que estava baixando aumentou, para 23 meses. Está em 1,9, numa série mais longa.

Decidi esperar mais antes de iniciar a terapia hormonal. Há outras razoes, sendo uma a de que tenho outros problemas de saúde, inclusive uma fibrilaçao atrial muito pesada. Talvez tenha que fazer uma ablaçao cardíaca. O tratamento hormonal äs vezes piora os problemas circulatórios. Saberei se convém ou nao fazer a ablaçao em uma semana.

É isso. Tudo o que pretendo é retomar minha vida, voltar a escrever meus artigos, fazer minhas pesquisas (uma cachaça!), orientar meus pobres alunos,  e fazer o bem e a vontade de Deus.

Esse blog é consultado por pouco mais de 300 pessoas diariamente. Atingiu mais de 500 quando surgiram as notícias sobre a abiraterona. A todas, peço uma oraçao.

um abraço

Gláucio

Quão sério é o seu câncer? O sistema TNM de classificação

Os cânceres de próstata não são todos iguais. Primeiro, uns são mais agressivos do que outros e as suas células se multiplicam mais rápido; segundo, uns cânceres são descobertos quando estão mais avançados do que outros. Colocar o câncer do paciente em níveis (stages ou levels) ajuda a saber qual o prognóstico e qual o tratamento mais adequado para aquele câncer naquele nível.
É aí que aparecem os sistemas de classificação, os níveis ou estágios.

Um deles é chamado de TNM (T de tumor; N de nódulos; M de metástases). Esse sistema é usado para descrever quanto um câncer avançou, qual o seu estágio clínico, quando ele se espalhou. O Sistema TNM (TNM system) confere um número T (de T1 a T4) que descreve a extensão do tumor no exame digital do reto. Quanto maior o número, pior para o paciente. Já o número associado à letra N (N0 a N1) indica, apenas, se o câncer se espalhou para os nódulos linfáticos ou não. 0 é não e 1 é sim, espalhou. A letra M também tem número e se refere a metástases (M0 to M1). 0 é bom, não encontraram metástase, 1 significa que encontraram.

Esse sistema permite previsões, inclusive o risco de morte e, em caso de morte, o tempo até a morte, a duração da vida. Os médicos logo descobriram que o sistema poderia ser refinado. Refinar é subdividir: T e M passaram a incluir subcategorias (a, b, e c) de acordo com as características mais detalhadas do câncer. As subdivisões não são porque são: elas separam os pacientes de acordo com a gravidade do câncer.

  • T1a: nese caso, o tumor foi descoberto por acidente. Por exemplo: durante uma cirurgia para corrigir a hiperplasia (BPH), estando presente em menos de 5% do tecido.
  • T1b: a mesma coisa. Porém, o tumor estava presente em mais do que 5% do tecido removido durante a cirurgia;
  • T1c: o tumor foi encontrado por razão diferente – durante a biópsia provocada pelo resultado do exame de PSA (alto PSA). Veja que essas categorias se referem a como o câncer foi descoberto e, nos dois primeiros casos, a quanto câncer havia nos tecidos.
  • E o T2? No T2 o tumor foi detectado durante o toque retal, mas há razões para acreditar que não saiu da glândula prostática;
  • T2b: No T2b o tumor está presente em mais da metade de um dos lados da próstata, mas não nos dois lados;
  • T2c: o tumor está presente nos dois lados. Infelizmente, é o meu caso mas, vejam, estou aqui escrevendo para vocês 13 anos depois do diagnóstico, que foi em agosto de 1995;
  • T3 é ainda mais sério: o tumor saiu da cápsula prostática. Pode ter atingido as glândulas seminais;
  • T3a: é melhor do que o T3b: o tumor saiu da cápsula, mas não atingiu as vesículas seminais (eu estou aí, no T3a);
  • T3b: pior que o anterior. O tumor atingiu as vesículas seminais;
  • T4: pior que os T3. O tumor invadiu estruturas contígüas, além das atingiu as vesículas seminais. Como quê? Como a bexiga, o reto ou a parede pélvica.
  • NO: Essa é outra informação – o câncer não atingiu os nódulos linfáticos;
  • N1: Pior que o N0 – o câncer atingiu um ou mais nódulos linfáticos na região pélvica. Coloquei em itálico porque é um estágio melhor do que quando atinge nódulos distantes.
  • MO: esse trata das metástases distantes. Nota 0 aqui é boa. Não foram encontradas metástases distantes.
  • M1: Pior que o anterior. Foram encontradas metástases distantes;
  • M1a: O câncer atingiu nódulos distantes;
  • M1b: O câncer atingiu os ossos – metástase óssea que, com freqüência é dolorosa;
  • M1c: O câncer atingiu outros órgãos, com ou sem metástase óssea

Esse sistema classificatório ajuda muito no diagnóstico: o que a prática médica recomenda em um nível não é igual ao que recomenda em nível muito diferente.

Os zigue-zagues sobre o tratamento hormonal

Há várias pesquisas recentes que mostram problemas além dos conhecidos benefícios do tratamento hormonal. Uma dos mais recentes foi feito com camundongos por pesquisadores da University of Rochester, Chawnshang Chang e Edward M. Messing, entre outros. Partem do que todo mundo sabe: os hormônios sexuais masculinos alimentam o câncer de próstata. Daí a terapia hormonal, seja química ou através da castração. Ela para esses andrógenos.

Qual o problema, então?

Em alguns tipos de células cancerosas, os andrógenos inibem o câncer, mas em outras não. Quando essas células não recebem os andrógenos, ficam mais agressivas.

Pode ser que a localização das células explique a diferença. O receptor de andrógenos nas “stromal cells”, que são as fibrosas, ativa o câncer, mas nas células epiteliais o efeito é o oposto – essa é a hipótese dos pesquisadores. Segundo eles, explicaria porque a terapia hormonal funciona no início para perder o efeito depois de um ano ou dois. Ainda segundo essa hipótese, quando o câncer metastiza, o tratamento hormonal pode prejudicar.

Outro dado vem das necrópsias em homens que morreram com câncer da próstata. Nos casos de metástase, havia menos receptores de andrógenos nos cânceres do que nos cânceres iniciais ou do que nas células sadias.

Esse trabalho vai estimular outras pesquisas. Se acertarem, o efeito da terapia hormonal vai durar mais.

Fonte: Proceedings of the National Academy of Sciences.


Marca superada!

Ontem, dia 29, em outro blog sobre câncer de próstata (https://vivaavida.wordpress.com) superou as 500 visitas diárias. Acho conveniente que os leitores saibam como as notícias chegam a vocês:

* eu assino várias revistas e informações eletrônicas relacionadas com a saúde, particularmente com câncer;
* as minhas fontes favoritas nessas áreas são Entrez-Med, PubMed, e os arquivos dos principais hospitais de pesquisa, sobretudo Johns Hopkins e a Clinica Mayo; marco os trechos relevantes e arrasto para Scribe-Fire ou para Clippings Manager e EverNote que são add-ons do Firefox;
* leio notícias consideradas de interesse, a maioria em Inglês, mas também em outros idiomas;
* faço um resumo explicando os resultados das pesquisas e, em alguns casos, suas deficiências;
* caso julgue necessário, leio a publicação original e faço uma busca em publicações relacionadas;
* Elaboro o texto no próprio Scribe-Fire ou em outros softwares grátis, como Diigo, e remeto para o blog, onde entro para colocar as palavras chaves;
* Uma rodada dessas, que produz uma notícia (uma página) pode levar de uma hora a várias semanas, dependendo da dificuldade em encontrar os textos. A média deve ficar perto de três horas;
* Todos os softwares que uso são grátis, exceto o Statcounter, que me custa perto de R$15 para ter mais capacidade; não pago pelos blogs. Uso WordPress e Blogspot, que considero excelentes. Os mapas Clustrmap, só coloquei nos blogspots. Poderei usar outros softwares que considere bons e sejam grátis;
* Não sou webmaster, nem sei nada de site, blogging etc. Levo surras homéricas com a simples tentativa de colocar cores no texto;
* Faço essas coisas só, não emprego ninguém, nem recebo nada. Fico tentado a permitir anúncio para poder pagar alguém para dar uma melhorada nos blogs;
* Somando os dois blogs sobre câncer de próstata já tive perto de cem mil visitas, mas menos de 30 cartas e comentários. É uma pena que sejam tão poucas porque as cartas mostram áreas que necessitam mais atenção;
* Faço isso porque quando estava sofrendo muito com tinnitus recebi telefonemas de pessoas dando força e, no caso de câncer de próstata, recebi apoio direto de pacientes; devolvo o que recebi em momentos difíceis;
* Uma razão adicional: eu teria feito algumas coisas diferentes, se soubesse o que sei hoje;
* e, sobretudo, porque creio em ajudar a Deus, ajudando aos homens.

Gláucio Ary Dillon Soares, 73, há 11 diagnosticado com câncer.

Marca superada!

Ontem, dia 29, este blog (https://vivaavida.wordpress.com) superou as 500 visitas diárias. Acho conveniente que os leitores saibam como as notícias chegam a vocês:

  • eu assino várias revistas e informações eletrônicas relacionadas com a saúde, particularmente com câncer;
  • as minhas fontes favoritas nessas áreas são Entrez-Med, PubMed, e os arquivos dos principais hospitais de pesquisa, sobretudo Johns Hopkins e a Clinica Mayo; marco os trechos relevantes e arrasto para Scribe-Fire ou para Clippings Manager e EverNote que são add-ons do Firefox;
  • leio notícias consideradas de interesse, a maioria em Inglês, mas também em outros idiomas;
  • faço um resumo explicando os resultados das pesquisas e, em alguns casos, suas deficiências;
  • caso julgue necessário, leio a publicação original e faço uma busca em publicações relacionadas;
  • Elaboro o texto no próprio Scribe-Fire ou em outros softwares grátis, como Diigo, e remeto para o blog, onde entro para colocar as palavras chaves;
  • Uma rodada dessas, que produz uma notícia (uma página) pode levar de uma hora a várias semanas, dependendo da dificuldade em encontrar os textos. A média deve ficar perto de três horas;
  • Todos os softwares que uso são grátis, exceto o Statcounter, que me custa perto de R$15 para ter mais capacidade; não pago pelos blogs. Uso WordPress e Blogspot, que considero excelentes. Os mapas Clustrmap, só coloquei nos blogspots. Poderei usar outros softwares que considere bons e sejam grátis;
  • Não sou webmaster, nem sei nada de site, blogging etc. Levo surras homéricas com a simples tentativa de colocar cores no texto;
  • Faço essas coisas só, não emprego ninguém, nem recebo nada. Fico tentado a permitir anúncio para poder pagar alguém para dar uma melhorada nos blogs;
  • Somando os dois blogs sobre câncer de próstata já tive perto de cem mil visitas, mas menos de 30 cartas e comentários. É uma pena que sejam tão poucas porque as cartas mostram áreas que necessitam mais atenção;
  • Faço isso porque quando estava sofrendo muito com tinnitus recebi telefonemas de pessoas dando força e, no caso de câncer de próstata, recebi apoio direto de pacientes; devolvo o que recebi em momentos difíceis;
  • Uma razão adicional: eu teria feito algumas coisas diferentes, se soubesse o que sei hoje;
  • e, sobretudo, porque creio em ajudar a Deus, ajudando aos homens.

Gláucio Ary Dillon Soares, 73, há 11 diagnosticado com câncer.


A retomada da cidadania

A Unum é a principal seguradora com convênios nos Estados Unidos. Câncer significa mais de 12% dos seus pagamentos referentes a seguros de grupo. Câncer de mama, cólon e próstata são as principais causas de pagamentos de seguros por muito tempo e a gravidez por pouco tempo.

Porém, os pacientes e ex-pacientes vivem cada vez mais e voltam ao trabalho. Aqui, no Brasil, existe a imagem de que o canceroso deixa de ser um ser humano e um ser humano produtivo. Na maioria dos casos não é verdade. Veja como é nos Estados Unidos:

• Um aumento no retorno ao trabalho de 96% de pacientes com câncer de mama que solicitaram licenças curtas e 14% dos que solicitaram licenças longas;
• Um aumento de 65% no retorno ao trabalho de dos pacientes com câncer de cólon que que solicitaram licenças curtas e de 24% dos que solicitaram licenças longas;
• Um aumento no retorno ao trabalho de 72% de pacientes com câncer de próstata que solicitaram licenças curtas e de 36% dos que solicitaram licenças longas.

O tipo de licença, longa ou curta, depende da definição médica e é feita com seriedade.
A Unum recebeu mais de 400 mil novos pedidos de licença em 2006 e pagou $4.2 bilhões por licenças aos assegurados e suas famílias.

Isso nos diz duas coisas:

• mais e mais gente está vencendo a batalha contra o câncer e
• mais e mais gente está readquirindo a cidadania integral (e não aproveitadores a continuares aproveitadores integrais), voltando ao trabalho, voltando a ser produtivos.