CUIDADO COM O PSA DURANTE O TRATAMENTO COM ENZALUTAMIDA

Um dado recente preocupa os pacientes com câncer da próstata que tomam enzalutamida (Xtandi). Esse medicamento tem sido usado em pacientes que desenvolveram resistência ao tratamento hormonal com medicamentos “tradicionais”, que estão no mercado há duas, três décadas ou mais.

Qual o dado?

Encontraram um número surpreendentemente grande de pacientes usando enzalutamida que, a despeito de terem um PSA estável, ou até em declínio, que apresentavam avanço da doença de acordo com os exames radiológicos.

O PSA começou a ser usado na triagem de casos com suspeita de câncer da próstata em 1987; a FDA aprovou o PSA no sangue como teste sete anos depois, em 1994.

É um teste de fácil obtenção e relativamente barato e nesse quarto de século se tornou o indicador mais usado na triagem. A confirmação mais usada durante esse período requeria biópsia.

Vários indicadores foram desenvolvidos com base no PSA, como o tempo que ele leva para dobrar (o PSADT), o nível mais baixo que ele atingiu (que é chamado de nadir), o tempo até que o PSA volta a ser detectado após não poder ser detectado depois de uma cirurgia e muito mais. É o indicador mais usado na prevenção, detecção, diagnóstico e acompanhamento, embora sempre abrigando controvérsias.

Isso significa que, para um grupo de pacientes com câncer avançado da próstata, que estão sendo tratados com enzalutamida, que o PSA estável ou em declínio tem menor utilidade como indicador de que o câncer não está avançando.

Ruim para todos nós.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

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CÂNCERES INDOLENTES QUE NÃO MATAM OS PACIENTES

Um estudo recente concluiu que mais pacientes deveriam ser acompanhados, sem qualquer tratamento agressivo. A conclusão se baseia no dado de que ainda há muitos pacientes que são tratados – com efeitos colaterais e perda na qualidade de vida – que carregam canceres indolentes que não afetariam significativamente a vida deles.

Tipicamente, esses pacientes são idosos, o que significa menos tempo para o câncer mutar e/ou evoluir, e menos intimidantes: PSA baixo, PSADT longo, Gleason 6 ou menos, sem indicação de nódulos no exame retal.

Esse acompanhamento é chamado de watchful waiting. Não é abandono: sai do consultório e esquece! Requer acompanhamento através, onde possível, de exames menos invasivos como os de sangue e o toque retal, ultrassom e os mais recentes exames de urina.

Essa preocupação apareceu com pesquisas que demonstraram que muitos idosos morriam de outras causas, com formas indolentes do câncer da próstata, mas não morriam do câncer da próstata. É importante lembrar que estamos tratando de tendências, probabilidades, riscos, médias e medianas e não de certezas e muitos pacientes preferem não arriscar nada, pagando um alto preço por isso.

 

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Explicando o Gleason

O escore Gleason indica quão agressivo é um câncer da próstata. Quanto mais alto, mais agressivo, pior. Descoberto o câncer através de biópsia, o Gleason contribui para orientar o médico na recomendação de um tratamento. Qual tratamento usar? O Gleason, o PSA, o PSADT e outros indicadores ajudam. Há muitas opções e uma delas é não fazer cirurgia, radiação nem terapia hormonal. Simplesmente acompanhar o paciente. Quem entra nessa categoria? Usualmente pacientes com Gleason baixo e PSA também baixo e crescendo lentamente. Feitos os cálculos, se for provável que o paciente morra antes de outra causa, tratamentos invasivos e/ou com efeitos colaterais pesados são temporariamente descartados. Não obstante, o acompanhamento é necessário porque os canceres mudam, alguns ficam mais agressivos, o que pode levar o médico a recomendar um tratamento mais radical. Quando o Gleason tem um valor de 8, 9 ou 10 (que é o mais alto possível), usualmente o médico recomenda um tratamento mais pesado. Como sempre, as organizações de defesa dos pacientes recomendam ter mais de uma opinião medica, sendo importante que os dois sejam competentes, independentes um do outro, e de consultórios ou clinicas diferentes.

Como apareceu o Gleason? Foi desenvolvido por um patologista na década de 60 e meio século mais tarde continua a ser usado.  Continua a ajudar a prever como o câncer vai se comportar. O patologista olha a amostra do tecido canceroso através de um microscópio de baixa magnificação. Ele observa o padrão das células cancerosas.  Usualmente elas recebem uma nota, um valor, de 3 a 5. O padrão maior, que ocupa mais espaço na amostra examinada, recebe o primeiro valor. O segundo mais frequente recebe o segundo valor.  Um Gleason, usualmente, sete pode ser 4+3 (pior) ou 3+4 (melhor).  E se só houver um padrão? O patologista dobra o valor do padrão (exemplos: 3+3; 4+4 ou 5+5).

Gleason 2+2:

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Usualmente, o patologista usa várias amostras do tecido canceroso. Quando eu fiz a primeira biópsia, eram quatro agulhas, mas na segunda eram seis e o número recomendado aumentou. É uma questão de probabilidade: quanto mais agulhas, maior a probabilidade de encontrar o câncer, se ele existir.  Não é só o número, mas também a distribuição. Há áreas mais fáceis e mais difíceis de fazer a biópsia. Agora, há biópsias “guiadas” com o auxílio de uma técnica de imagem.  Buscam garantir que as áreas suspeitas entrarão nas amostras.  

Gleason 5:

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A biópsia pode revelar a extensão do câncer.  Quanto mais tecido canceroso nas amostras, pior.

Encontrado o câncer, o médico pode sugerir outros exames, como o MTI, tomografias computarizadas ou escanear os ossos. Há considerações de custo. Outros dados são levados em consideração. A idade e a saúde do paciente contam. Talvez não faça sentido propor um tratamento pesado, invasivo, num paciente muito idoso (80 ou 90) e/ou com outra doença grave. O efeito do tratamento sobre o paciente é levado em consideração, assim como a probabilidade de que ele morra por outra causa antes que os piores efeitos do câncer da próstata se façam sentir.

Qualquer decisão sua deve ser tomada a partir das informações e conselhos de seu médico, preferivelmente urólogo ou oncólogo, idealmente os dois.

GLÁUCIO SOARES                                        IESP-UERJ

Tratamentos do câncer da próstata (conversa)

Enviado em 16/06/2014 as 9:41 pm

Boa noite Glaucio,acompanho seu blog já algum tempo, mas apesar de ter lido todas as suas postagens durante todo esse tempo, uma dúvida não me foi esclarecida, dúvida esta que tenho sempre e não consigo saná-la com ninguém.. talvez você possa me ajudar: já entendi que o tratamento do cancer de próstata passa por diversas etapas, (falo especialmente no caso do indivíduo que não foi castrado). Faz-se radio, depois hormônio terapia e depois quimio. Minha dúvida é: o que vem após a quimio?
Eu sei que isso deve variar muito conforme o paciente, mas você consegue me dizer se existe um período máximo para realização de quimio? Meu pai faz há 1 ano, eu sempre digo a ele que isso vai passar, que será por 2 anos apenas, mas não sei mesmo quanto tempo. Uma vez ele perguntou entre os dentes à médica e ele entendeu que seria “enquanto ele sobrevivesse”. Será isso? Sabe me ajudar?
Mais uma vez agradeço sua atenção.

Quanto à Irene, sua amiga de longa data, farei minha oração para que sua família seja confortada.

Deus abençoe você também.

Obrigada por toda ajuda sempre!

Rose: começo, previsivelmente, com o conselho de buscar mais de uma opinião qualificada, de urólogos e oncólogos – a minha não conta, pois não é de médico e sim de paciente. Outra sugestão: te oriento a melhorar a informação recebida dos médicos de teu pai. Leva um caderninho, laptop, ou algo mais onde possas registrar o que te diz o médico, pensando, compilando e levando uma lista de perguntas e de informações sobre o paciente. Tendo enfatizado essas precauções, te transmito o que li e assimilei. Vejo o processo como constituído por uma série de decisões em níveis cada vez mais focados.

A primeira é tratar/não tratar. É uma polêmica atualíssima em função das decisões tomadas por um comitê do governo americano do qual não participou um só biólogo, que recomendou não incluir os testes de PSA nos cobertos pela Medicare, exceto quando há condições que aumentam o risco de um câncer agressivo, como um histórico de câncer na família. Deixaram de subsidiar um teste anual após os 50. Do lado positivo, a medida é econômica, mas não muito: o PSA é um teste barato, também evita as biópsias desnecessárias, que são caras e aumentam a ansiedade dos pacientes, afastam também os riscos de infecção. Há tratamentos que poderiam ser evitados, mas que aumentam modestamente o risco de uma situação mais grave no futuro. Essa decisão deve ser do paciente, aconselhado pelos médicos. 

Os que decidem se tratar nesse momento, usualmente o fazem com objetivo e esperança de cura (with curative intent). Há vários tratamentos radiativos, diferentes modalidades cirúrgicas (sendo a retropúbica com preservação de nervos a mais popular hoje em dia), o implante de sementes radioativas, HIFU e outras. Pelo que li, com muita produção contraditória, a prostatectomia radical é a que mais reduz o risco de morte específico – deste câncer. É um tratamento muito invasivo que usualmente deixa pesadas sequelas (incontinência, ainda que temporária; impotência em muitos casos e mais). Alguns cirurgiões checam primeiro os nódulos linfáticos e, caso estejam contaminados, não retiram a próstata; outros retiram mesmo assim, sem ter garantia de cura porque acreditam que o procedimento aumenta a sobrevivência. Além disso, numa última tentativa de cura, podem recomendar a irradiação da área (meu caso), na esperança de ainda conseguir a cura. Recebe o nome de “salvage radiation”. Após cirurgia e/ou radiação, o PSA deve tornar-se indetectável. Porém, o equipamento para detecção melhorou, e o que era indetectável há dez anos é facilmente detectável hoje. Quando comecei essa caminhada recomendavam 0,1 ou 0,2 ng/ml. Hoje, no Sloan Kettering, usam 0,05 e aqui no Brasil alguns laboratórios usam 0,003 e até menos. O PSA pode não desaparecer e outros tratamentos entram em consideração, ou pode desaparecer e reaparecer. Há pesquisas que mostram que quanto mais tempo o PSA levar até “voltar” a ser detectável, melhor. Após a volta do PSA o comum é fazer um acompanhamento e usar cálculos sobre esse marcador (velocidade do PSA, PSADT etc.) para decidir se iniciar a terapia hormonal ou não. O que li mostra um pequeno ganho marginal em iniciá-la cedo. Há várias terapias hormonais e todas têm efeitos colaterais. A mais usada nos Estados Unidos é o acetato de luprolídeo (Lupron), que pode ser dado na forma de depósito, com uma injeção cada 3, 4 ou 6 meses. É caríssima. Sem seguro, o paciente pagará perto de seis mil dólares por injeção. Pode ser contínuo ou intermitente. A maioria dos médicos – e dos pacientes também – aqui e lá preferem a forma intermitente porque dá uma aliviada nos efeitos colaterais.

Mais cedo ou mais tarde os tratamentos hormonais perdem seu efeito e o câncer volta a avançar. Esse período varia muito, entre alguns meses e vários anos. É possível usar outros tratamentos anti-hormonais de segunda e de terceira linhas, como preconiza Snuffy Meyers. A químio vinha depois e o ingrediente tradicional é o taxotere. Um estudo recente pode, se confirmado por outros, mudar a prática clínica, porque mostrou um ganho de um ano na sobrevivência geral quando o taxotere é usado cedo, junto com o início do tratamento hormonal. Porém, há boas notícias que confundem muito a ordem dos tratamentos. Nos últimos anos passaram a ser usados outros medicamentos como o Provenge (também caríssimo, perto de 90 mil dólares por tratamento) que estimula e usa o sistema imune treinando suas células para depois recolocá-las no corpo dos pacientes, a abiraterona, a enzalutamida e alguns mais. A ordem desses tratamentos ainda não está bem pesquisada, entre outras razões porque ela precisa averiguar a sobrevivência de longo prazo o que requer um acompanhamento de longo prazo até produzir conhecimento válido. Taxotere é a químio mais usada, mas há outras além do Docetaxel (Taxotere®): Cabazitaxel (Jevtana®); Mitoxantrone (Novantrone®); Estramustine (Emcyt®); Doxorubicin (Adriamycin®); Etoposide (VP-16); Vinblastine (Velban®); Paclitaxel (Taxol®); Carboplatin (Paraplatin®); Vinorelbine (Navelbine®).

Usualmente, a primeira a ser usada é a docetaxel, quase sempre com prednisona. Quando já não funciona, entram outras e a mais usada nos Estados Unidos é cabazitaxel. Há dados mostrando que elas aumentam a sobrevivência, mas seus efeitos e duração variam muito entre os pacientes de maneira que medidas de tendência centrao (média, mediana) perdem utilidade. É raro algum médico afirmar que conseguiu curar pacientes com esses medicamentos. O mais comum é que reduzam o crescimento do câncer e melhorem a qualidade de vida, durante um tempo limitado – alguns meses a poucos anos.

Com relação à duração do tratamento, há um problema ético no país que me preocupa. Às vezes, médicos e familiares se outorgam o direito de não informar totalmente o paciente. Em muitos países o conhecimento é um direito inalienável do paciente, independentemente dos seus efeitos. Aqui muitos decidem bancar Deus, determinando o que o paciente deve e não deve saber.

Espero ter ajudado.

Gláucio Soares

Orientações para os pacientes de câncer da próstata e suas famílias

 

 

    A sociedade americana contra o câncer publicou uma utilíssima série de orientações para os pacientes e suas famílias. Por essa razão as reproduzo abaixo. Como não tenho assistentes nem anunciantes, faço tudo só e o meu tempo é muito curto. Por isso não traduzirei mas, os interessados podem, com certa facilidade, traduzir o texto usando programas tais como Babel ou Google Translate que são grátis:

     

    Guidelines Address Long-Term Needs of Prostate Cancer Survivors

    Recommendations to Support Primary Care of Estimated 2.8 Million Men with History of Prostate Cancer in the U.S.

    ATLANTA – June 10, 2014 –New American Cancer Society Prostate Cancer Survivorship Care guidelines released today outline posttreatment clinical follow-up care for the myriad of long-term and late effects an estimated 2.8 million prostate cancer survivors in the United States may face. The guidelines report is published Early Online in the Society’s journal, CA: A Cancer Journal for Clinicians.

    The guidelines are designed to promote optimal health and quality of life for the posttreatment prostate cancer survivor by facilitating the delivery of comprehensive posttreatment care by primary care clinicians. They are based on recommendations set forth by an expert panel convened as part of the work of the National Cancer Survivorship Resource Center, a collaboration between the American Cancer Society and The George Washington University Cancer Institute, funded by a 5-year cooperative agreement from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

    Prostate cancer survivors represent more than four in ten male cancer survivors and one in five of all cancer survivors in the United States. While guidelines exist for treatment and surveillance for recurrent disease, availability of guidelines for long-term posttreatment care is limited. The American Cancer Society Prostate Cancer Survivorship Care guidelines were developed using a combined approach of evidence synthesis and expert consensus. They address health promotion, surveillance for recurrence and screening for second primary cancers, and the assessment and management of physical and psychosocial long-term and late effects resulting from prostate cancer and its treatment. A key challenge to the development of the guidelines was the limited availability of published evidence informing the clinical management of prostate cancer survivors after treatment.

    Among the recommendations:

  • Since information needs evolve as patients transition from treatment through various stages of survivorship, survivor and caregiver information needs should be assessed regularly, with information and support services provided or referred to as necessary.

  • Primary care clinicians should provide regular evaluations of survivors to determine appropriate levels of participation in health promotion and lifestyle modification programs.

  • Primary care clinicians should conduct routine assessments of body mass index among survivors across the prostate cancer survivorship continuum, with recommendations for limiting consumption of high-calorie foods and beverages for survivors who are overweight or obese.

  • Primary care clinicians should educate survivors regarding the association between physical activity and lower overall and prostate cancer-specific mortality and improved quality of life.

  • Since smoking after treatment of prostate cancer increases the risk of cancer recurrence and second cancers, primary care clinicians should assess for tobacco use and offer or refer survivors to cessation counseling and resources.

  • While existing evidence is not definitive with regard to frequency of monitoring for recurrence using PSA testing, a leading clinical practice guideline, The NCCN guidelines for prostate cancer treatment recommend measuring serum PSA levels every 6 to 12 months for the first 5 years after definitive treatment, and then to recheck annually.

  • Clinicians should be aware of a small increased risk of second primary cancers after radiation therapy compared with men receiving surgery.  While evidence does not support increased frequency or intensity of screening, adherence to routine ACS screening guidelines for the early detection of any new cancers is recommended.

  • Survivors should be assessed for physical (e.g.: urinary, sexual, bowel) and psychosocial effects of prostate cancer and its treatment; the focus of assessment should be tailored to the type of cancer treatment received and current disease state to trigger appropriate self-management and clinical management strategies for support and therapy.

  • Estimates indicate that as many as 30% of patients with prostate cancer experience clinically relevant general distress, 25% have increased anxiety, and nearly 10% experience major depressive disorder. These guidelines affirm early identification, treatment, and ongoing assessment for psychological distress as important aspects of prostate cancer survivorship care.

    • “We are hopeful that the hard work that went into the development of these much-needed guidelines will pay off in improved care for the approximately 240,000 men diagnosed with prostate cancer every year,” said Rebecca Cowens-Alvarado, MPH, principal investigator for the National Cancer Survivorship Resource Center, director of Cancer Control Mission Strategy at the American Cancer Society and co-author of the report. “The adoption of these guidelines will be a critical step forward to improve the delivery of prostate cancer survivorship care.”

      About The National Cancer Survivorship Resource Center

      The National Cancer Survivorship Resource Center (The Survivorship Center) is a collaboration between the American Cancer Society and The George Washington University Cancer Institute funded through a 5-year cooperative agreement with the Centers for Disease Control and Prevention. Its goal is to shape the future of cancer survivorship care and improve the quality of life of cancer survivors as they transition from treatment to recovery. For more information about The Survivorship Center, visit cancer.org/survivorshipcenter. The guidelines are supported in part by Cooperative Agreement #5U55DP003054 from the Centers for Disease Control and Prevention. The contents of the guidelines article are solely the responsibility of the authors and do not necessarily represent the official views of the Centers for Disease Control and Prevention.

      Article: Skolarus,T., Wolf, A., Erb, N., et al. (2014), American Cancer Society Prostate Cancer Survivorship Care Guidelines. CA: A Cancer Journal for Clinicians. doi: 10.3322/caac.21234.

       

       

      GLÁUCIO SOARES                                IESP/UERJ

      Câncer da Próstata: mais uma esperança no horizonte

       

      A empresa Tokai Pharmaceuticals apresentou há horas dados sobre o uso de Galeterona em pacientes com canceres avançados. O marcador usado, que decide se o medicamento funciona ou não, é o PSA.

      Trabalharam com três grupos: no primeiro, os pacientes não respondem mais ao tratamento hormonal; no segundo, além de não responderem, já apresentam metástases detectáveis e no terceiro e último, já não respondem à abiraterona.

      Os resultados se referem a 87 pacientes que receberam doses diárias de 2.550 mg.

      O que aconteceu com eles?

      Entre os 51 que não respondem ao tratamento hormonal, mas não apresentam metástases, 82% tiveram uma redução de trinta por cento ou mais no PSA. Usando um critério mais exigente, uma redução de 50%, a percentagem não cai muito – 75%. Sem dúvida, um excelente resultado. Não sabemos quanto tempo essa redução se manterá.

      No segundo grupo, que apresenta metástases, com 39 pacientes, 85% tiveram uma redução de, pelo menos, 30% e 77% uma redução de 50% ou mais. Resultados semelhantes aos do primeiro grupo.

      A abiraterona tem sido usada depois dos tratamentos hormonais. Em quinze desses pacientes, 27% tiveram um declínio no PSA, sugerindo que a Galeterona beneficiará poucos pacientes nesse nível.

      E os efeitos colaterais? Não foram grandes: os mais comuns são náusea, diarreia, fadiga, falta de apetite etc.

      Mais uma esperança.

       

      GLÁUCIO SOARES     IESP/UERJ

      MELHORES TESTES, MENOS ERROS

      O teste de PSA é tradicionalmente usado para detectar o câncer da próstata. Tem muita utilidade: é fácil de coletar e de analisar, os resultados são apurados rapidamente, com margem de erro conhecida. Não obstante, permite erros, falsos positivos (PSA alto, indicativo de que há câncer, mas não há) e falsos negativos (PSA baixo, indicativo de que não há câncer, mas há). Se feito juntamente com o toque retal, a percentagem dos erros diminui consideravelmente. O PSA, durante muito tempo, foi recomendado e usado regularmente, com o objetivo de detectar o câncer cedo, quando ainda é curável. Porém, os falsos positivos geraram outro tipo de problema, biópsias e mais biópsias (mais caras, difíceis e dolorosas, com alguns efeitos colaterais e também suscetíveis a margem cada vez menos aceitável de erro) e às vezes até tratamentos com a intenção de curar um câncer que não existe. Dai, alguns países e médicos terem passado a não recomendar o exame sistemático de PSA, exceto para pessoas de alto risco (como as que tem pai, tio ou irmão com este câncer).Surgiram outros testes que prometiam as vantagens dos anteriores, sem algumas das desvantagens. Há outros marcadores no sangue que podem reduzir muito a margem de erro. Numa das pesquisas, três outros marcadores foram adicionados, reduzindo – muito – a margem de erro. A percentagem de falsos positivos e de falsos negativos foi reduzida de 32 a nove por cento. Uma queda considerável. Kailash Chadha, do Roswell Park Cancer Institute em Buffalo, N.Y., apresentou os resultados.clip_image001

      Os três marcadores são proteínas que circulam no sangue chamadas de cytokines, IL-8, TNF-alpha e sTNFR1.

      Essa foi uma pesquisa pequena e requer outra, muito maior, Fase III. Esses testes poderão reduzir os erros, evitar biópsias, tratamentos e medicamentos desnecessários, assim como evitar que cânceres perigosos permaneçam mais tempo desapercebidos.

       

      GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ