A controvérsia sobre o PSA continua

A diferença na sobrevivência entre os pacientes de câncer da próstata nos Estados Unidos e o Reino Unido é preocupante. Segundo a publicação Cambridge First, aos cinco anos depois do diagnóstico a sobrevivência é de 91,9% nos Estados Unidos e de 51,1% no Reino Unido.


Os cientistas de Cambridge creditam essa gigantesca diferença ao uso corriqueiro do PSA nos Estados Unidos, onde há recomendações de que homens com mais de cinqüenta anos sejam testados uma vez por ano. No Reino Unido, a despeito de avanços maiores na medicina preventiva do que nos Estados Unidos, o teste é menos usado – certamente não é parte da rotina de exames anuais de homens.

O teste tem muitos “falsos positivos”, resultados que sugerem câncer onde não há. Em conseqüência, uma percentagem maior de homens enfrentam, desnecessariamente, uma dose cavalar de estresse e muitos são submetidos a procedimentos invasivos, como as biópsias. As biópsias não são apenas invasivas, aumentam o risco de infecções. Por isso, há uma recomendação de um comitê nomeado pelo governo americano de não apoiar os testes anuais de PSA.

Dr Nick Miller-Jones, diretor da empresa UroSens, afirma que sete de cada dez homens com PSA acima da linha de corte não têm câncer. Por isso, essa empresa tenta desenvolver um teste melhor, baseado na urina, que não é invasivo e seria barato. Ele se baseia em outra proteína, a Mcm5, que não está presente na urina de pessoas saudáveis. Esse teste reduz os “falsos positivos” a menos de dois em dez. 

A utilidade do PSA não se limita ao diagnóstico porque permite prognósticos com alguma confiabilidade baseados na mudança do PSA, como a velocidade do PSA e o tempo que o PSA leva para dobrar (PSADT).

Até que tenhamos um teste sem erros, possivelmente mantenhamos mais de um teste e exames: os usados atualmente (PSA e Toque Retal), mesmo quando usarmos o teste de urina a ser produzido pela UroSen.

 

GLÁUCIO SOARES

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Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

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O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ