UM TESTE PARA IDENTIFICAR PACIENTES QUE NÃO RESPONDEM AO TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

A revista GenomeWeb Daily acaba de publicar um artigo no qual anuncia que a empresa farmacêutica Tokai pesquisa, juntamente com a Johns Hopkins University, um teste para diagnosticar os casos em que seu produto em desenvolvimento, Galeterona, que se aplica a um subconjunto de pacientes – os que já não respondem aos tratamentos hormonais E que expressam uma versão danificada do receptor andrógeno AR-V7. Esses pacientes não respondem aos tratamentos de eficiência comprovada, Zytiga (acetato de abiraterona) e Xtandi (enzalutamida). Devido ao grande número de pacientes desse câncer, esse é um grupo numericamente importante de pacientes com câncer avançado, uma importante consideração para uma empresa. O mesmo dado alimenta considerações humanitárias, porque focam uma população com poucas esperanças porque dois dos tratamentos recentes mais badalados não funcionam nelas.

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

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Outro teste do câncer da próstata que promete reduzir os erros

É possível que tenhamos um teste não invasivo que possa separar cânceres agressivos de cânceres indolentes. Ironicamente, graças a estudante de graduação, Casey Burton, que estuda Química, na Missouri University of Science and Technology. O teste detecta metabolitos na urina dos cancerosos. O teste de PSA não consegue separar os cânceres pelo seu grau de periculosidade. Na minha visão, caso se demonstre que esse teste adiciona informações para melhorar os diagnósticos (aos obtidos com os testes de PSA e de toque retal), poderemos tratar adequadamente (e quanto mais cedo melhor) os cânceres agressivos e acompanhar os indolentes, reduzindo o número de mortes, assim como os custos e o sofrimento imposto pelos tratamentos desnecessários. 
GLÁUCIO SOARES

IESP/UERJ

COMENDO PELAS BEIRINHAS: SEPARANDO OS PACIENTES DE MUITO BAIXO RISCO

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos.

Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.

Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.

O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.

Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.

Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.

Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: na medida na 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco.

Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos.

É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.

Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES               IESP/UERJ


PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer – isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

 

Gláucio Soares                  IESP/UERJ

Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

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O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Testes melhores para o câncer da próstata

Os testes atuais para detectar o câncer da próstata são bons, mas podem ser muito melhores. O melhor que se usa é o PSA. Porém, o PSA produz aproximadamente quinze por cento de falsos negativos. O que é isso? O teste é interpretado como negativo, ou seja, o paciente não tem câncer, mas de fato tem. Os erros são maiores do lado positivo: há falsos positivos cerca de 50% até 75% dos casos, dependendo da definição. Falso positivo? O teste indica câncer, o paciente é diagnosticado como tal, mas não tem câncer.

Não é “só” um erro. O diagnóstico de câncer é uma porrada. Muitos pacientes perdem o controle emocional, ficam traumatizados. Esses pacientes pagam um alto preço pela imperfeição do teste.

Está sendo testado um teste que usa a urina em dois hospitais de Cleveland e um de Boston. É chamado de PSA/SIA. O atual teste de PSA nos diz quanto PSA circula no sangue do paciente. O PSA/SAI informa a respeito de muitas mudanças na proteína que chamamos de PSA. Ele consegue diferenciar a estrutura molecular de um PSA canceroso daquela de um PSA normal, saudável. Além de informar se o paciente está no nível em que o câncer é provável, informa também se ele é agressivo. São informações importantes para recomendar um tratamento ou outro. Nos diz qual o nível do câncer. Se for um nível alto, a despeito de uma quantidade ainda moderada sendo produzida, pode ser aconselhável fazer logo uma cirurgia.

Um primeiro teste com 222 homens produziu uma sensitividade de cem por cento (não há falsos negativos – se o resultado for negativo, o paciente não tem câncer e pronto).

E a especificidade? Esse teste permite quantos falsos positivos? Comparativamente poucos: vinte por cento de falsos positivos, muito menos do que o teste de PSA.

Esse teste não deve eliminar o de PSA, nem o toque retal. O uso de vários testes reduz os erros.

Você pode obter muitas informações em vídeos da equipe dirigida pelo Dr. David Samadi:

New Study On Prostate Cancer Screening Effectiveness http://www.youtube.com/watch?v=KFH1XFgoziQ

Comparing Prostate Cancer Treatment Options – Robotic Surgery Vs. Watchful Waiting

http://www.youtube.com/watch?v=9dC4T9JAJss

Outro Link: Smart-Surgery.com

FONTE: RoboticOncology.com

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


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Basta 1 grama de extrato de romã para aumentar o PSADT

A fruta, romã, voltou aos congressos sobre câncer da próstata. O que faz?

Aumenta o PSADT, o que quer dizer que desacelera o avanço do câncer.

Como foi feito? Através de pesquisa dirigida por Michael A. Carducci, MD, do Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center na Johns Hopkins University em Baltimore.

Usaram um extrato chamado de POMx e o uso está associado com um aumento maior do que seis meses no PSADT. Esses resultados, de uma pesquisa Fase II, confirma pequenos estudos anteriores que demonstraram que romã tem um efeito sobre os tumores.

Quantos pacientes? Noventa e dois. Um grupo domou uma capsula diária de POMx, com uma grama do extrato, mais duas capsulas com placebo; o segundo grupo tomou três capsulas com um total de três gramas.

A duração do tratamento foi de 18 meses ou até que o câncer avançasse. 92% dos pacientes foram tratados por até seis meses; 70% até 12 e 36% até 18 meses.

E o PSADT? Era de 11,9 meses antes do tratamento e de 18,5 meses depois. O que é interessante é que o efeito foi parecido entre os que tomaram 3 gramas e os que tomaram apenas 1 grama. Conclusão: 1 grama basta. Em treze pacientes, ou 14%, o PSA chegou a diminuir.

A testosterona não mudou e os efeitos colaterais se limitaram a diarréia em 8% dos pacientes.

O próprio Carducci notou a ausência de um grupo inteiramente de controle, sem nada de romã.