Afinal de contas, os testes sistemáticos valem a pena ou não?

Temos lido muitos trabalhos sobre os exagêros derivados dos testes sistemáticos de detecção, sobretudo o PSA. Um PSA alto  estaria levando a biópsias desnecessárias, a cirurgias desnecessárias a tratamentos desnecessários. Agora aparecem novos dados europeus demonstrando que os testes valem a pena sim senhor. Um grupo do Erasmus University Medical Centre resolveu  verificar se os testes realmente reduziam  a mortalidade por câncer da próstata.  Entre 1997 e 1999 quase doze mil homens entre 55 e 74 formaram o grupo experimental. O grupo controle foram mais de 133 mil homens da mesma idade observados entre 1998 e 1999 na Irlanda do Norte. Todos foram acompanhados até o fim de 2006. A mediana da idade era igual para os dois grupos – 63 anos. No grupo de Rotterdam, 94% fizeram o PSA, ao passo que na Irlanda do Norte foram apenas 6%.

Quais os resultados? Em Rotterdam, os homens foram diagnosticados com câncer mais cedo – o PSA mediano era de 5.1, ao passo que na Irlanda do Norte, as detecções foram muito mais tardias – o PSA mediano era de 18,0.

Aí começa o período de observação. O risco relativo da população testada de ter metástase durante o acompanhamento era de 0,47, muito menor. E a mortalidade específica por câncer de próstata também era menor: 0,63. Acompanhando os em situação de risco durante 8,5 anos, redução nessa mortalidade era de 1,8 mortes por cada mil homens.

Talvez o que deva ser modificado não é o teste sistemático, mas a reação a ele. Afinal, reduzir o risco de metástase em 53% e a mortalidade específica em 37% certamente vale a pena. O problema não é o teste, mas a reação a ele, os tratamentos invasivos desnecessários.

Artigo de van Leeuwen PJ, Connolly D, Gavin A, Roobol MJ, Black A, Bangma CH, Schröder FH.

Em Eur J Cancer. 2009 Oct 3.

O retrovírus XMRV, a síndrome da fadiga crônica e o câncer

É possível que o câncer da próstata e a síndrome da fadiga crônica estejam ligados – através de um vírus! A síndrome provoca insonia, cansaço pesado, fraqueza e dores nas articulações e suas vítimas frequentemente têm um retrovírus que também é encontrado com frequência no tecido do câncer da próstata. Esse vírus infeccioso também está presente em muitos casos de leucemia.  Pesquisadores em Nevada encontraram o XMRV em 67% dos pacientes de leucemia, mas em apenas 4% das pessoas sadias.  A Síndrome da Fadiga Crônica afeta o sistema imune e a doença ainda não tem um tratamento eficiente. A terapia cognitiva comportamental ajuda muito os pacientes a lidar com as consequências da doença. Agora o vírus foi encontrado numa percentagem alta de pacientes do câncer da próstata.

Nova linha de pesquisa – começando….

A escolha do hospital pode ser a escolha entre a vida e a morte

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Muita,muita gente não sabe o que é estatística, ainda menos o que ela pode fazer pela gente. Tome, por exemplo, o tratamento do câncer. Não temos, no Brasil, estatísticas sobre s taxas de sobrevivência. Pensem bem: operar num hospital no qual 25% dos pacientes morrem é muito melhor do que morrer num hospital no qual 60% dos pacientes morrem da mesma coisa no mesmo período. Precisamos dessas estatísticas porque elas influenciam nossas chances de sobrevivência, mas não as temos. Os Estados Unidos têm. Vejam a diferença que faz:

Nos hospitais de ponta, cinco anos depois da cirurgia 72% dos operados estão vivos – isso de todos os cânceres. E nos outros? 62% estão vivos. Operando num hospital menor, com menos prestígio e menos recursos você aumenta sua chance de morrer em dez por cento.

Essa é uma das diferenças pequenas.  

Mas essas são diferenças entre tipos de hospitais. Quando examinamos os hospitais um a um as diferenças ficam muito grandes. O Fox Chase é um dos hospitais com mais reputação no tratamento do câncer de próstata. 71% dos pacientes graves, com cânceres muito avançados (estágio IV), estão vivos cinco anos depois. A média nacional é de 38%. É muita diferença!

Para cânceres da mama também muito avançados, estágio IV, as taxas equivalentes são de 28% e de 19%. Ou seja, suas chances de sobreviver cinco anos são 68% mais altas no Fox Chase. Onde você preferiria ser tratada?

Falando do câncer cervical muito avançado, estágio IV, o centro é a Clínica de Cleveland. Cinco anos depois, 33% estão vivas. A média nacional é de 16%.

Na análise das diferenças, o equipamento não é o mais importante. Aqui no Brasil, as clínicas anunciam orgulhosamente: equipamento de última geração! É mais importante ter médicos de última geração. As diferenças se explicam mais por outros fatores, como experiência com aquela doença específica, diagnóstico correto, se os médicos conseguem arregimentar pacientes e suas famílias para um tratamento integral, que inclui  dieta, exercício, saúde psicológica, tomar os remédios recomendados no tempo e na hora, assim como se os médicos usam rotineiramente testes importantes como marcadores moleculares de tumores, se o acompanhamento dos pacientes é regular e sistemático ou esporádico de maneira a pegar cedo o câncer se ele reaparecer.

Os médicos que não se mantém ligados à internet nem participam de seminários e conferências podem estar muitos anos atrasados em relação aos tratamentos mais recentes e mais eficientes.

Uma segunda opinião é essencial: no Fred Hutchinson Cancer Research Center em Seattle, 15% das segundas opiniões que eles emitem provam que a primeira estava errada.

A especialização e a experiência contam e diferenciam entre hospitais de ponta. Como exemplo: o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova Iorque tem uma ganho de dez por cento em relação aos demais centros na mesma cidade no que concerne a percentagem dos pacientes do esôfago  que sobrevivem cinco anos na mesma cidade.

        É por isso que as estatísticas contam. Conhecê-las pode significar a diferença entre a via e a morte.

Viver ou morrer também depende do hospital

Muita,muita gente não sabe o que é estatística, ainda menos o que ela pode fazer pela gente. Tome, por exemplo, o tratamento do câncer. Não temos, no Brasil, estatísticas sobre s taxas de sobrevivência. Pensem bem: operar num hospital no qual 25% dos pacientes morrem é muito melhor do que morrer num hospital no qual 60% dos pacientes morrem da mesma coisa no mesmo período. Precisamos dessas estatísticas porque elas influenciam nossas chances de sobrevivência, mas não as temos. Os Estados Unidos têm. Vejam a diferença que faz:
Nos hospitais de ponta, cinco anos depois da cirurgia 72% dos operados estão vivos – isso de todos os cânceres. E nos outros? 62% estão vivos. Operando num hospital menor, com menos prestígio e menos recursos você aumenta sua chance de morrer em dez por cento.
Essa é uma das diferenças pequenas.
Mas essas são diferenças entre tipos de hospitais. Quando examinamos os hospitais um a um as diferenças ficam muito grandes. O Fox Chase é um dos hospitais com mais reputação no tratamento do câncer de próstata. 71% dos pacientes graves, com cânceres muito avançados (estágio IV), estão vivos cinco anos depois. A média nacional é de 38%. É muita diferença!
Para cânceres da mama também muito avançados, estágio IV, as taxas equivalentes são de 28% e de 19%. Ou seja, suas chances de sobreviver cinco anos são 68% mais altas no Fox Chase. Onde você preferiria ser tratada?
Falando do câncer cervical muito avançado, estágio IV, o centro é a Clínica de Cleveland. Cinco anos depois, 33% estão vivas. A média nacional é de 16%.
Na análise das diferenças, o equipamento não é o mais importante. Aqui no Brasil, as clínicas anunciam orgulhosamente: equipamento de última geração! É mais importante ter médicos de última geração. As diferenças se explicam mais por outros fatores, como experiência com aquela doença específica, diagnóstico correto, se os médicos conseguem arregimentar pacientes e suas famílias para um tratamento integral, que inclui dieta, exercício, saúde psicológica, tomar os remédios recomendados no tempo e na hora, assim como se os médicos usam rotineiramente testes importantes como marcadores moleculares de tumores, se o acompanhamento dos pacientes é regular e sistemático ou esporádico de maneira a pegar cedo o câncer se ele reaparecer.
Os médicos que não se mantém ligados à internet nem participam de seminários e conferências podem estar muitos anos atrasados em relação aos tratamentos mais recentes e mais eficientes.
Uma segunda opinião é essencial: no Fred Hutchinson Cancer Research Center em Seattle, 15% das segundas opiniões que eles emitem provam que a primeira estava errada.
A especialização e a experiência contam e diferenciam entre hospitais de ponta. Como exemplo: o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova Iorque tem uma ganho de dez por cento em relação aos demais centros na mesma cidade no que concerne a percentagem dos pacientes do esôfago que sobrevivem cinco anos na mesma cidade.
É por isso que as estatísticas contam. Conhecê-las pode significar a diferença entre a via e a morte.

O OGX-011 aumenta a eficiência da quimioterapia

Já mencionei, neste blog, um tratamento, um remédio, chamado OGX-O11, já descrito e divulgado neste blog, para cânceres da próstata já com metástase. Os bons resultados dos testes indicam que custirsen sodium (o ingrediente de OGX-011) age em combinação com docetaxel (químio) e melhora os pacientes. Esses resultados preliminares fazem com que a FDA o coloque num processo de aprovação rápida. O OGX-011 aumenta a sobrevivência dando mais e melhores resultados ao docetaxel, tornando-o mais eficiente. Mais um ganho. Em dois anos ou menos deverá estar nas prateleiras.

Há Esperanças! Células T contra o câncer da próstata

Há Esperanças! Algumas foram relatadas no encontro anual da American Association for Cancer Research. Um grupo de pesquisadores dirigido por Richard Junghans deixou claro o seu objetivo – encontrar uma cura para pacientes de câncer da próstata que estão condenados a morrer, porque os tratamentos disponíveis deixaram de surtir efeito. Esse câncer mata três mil pessoas cada mês somente nos Estados Unidos. A quimioterapia tem um efeito marginal, aumentando a sobrevivência por uns quatro meses e tem muitos efeitos colaterais; a terapia hormonal funciona durante um ou dois anos, estourando três, mas depois disso há pouco o que fazer. Quase todos os pacientes avançados com metástase para os ossos morrem, mais cedo ou mais tarde. A morte é precedida por um período de muita dor. Por isso buscamos uma terapia nova e não um aperfeiçoamento das anteriores. Nossa terapia é “quase viva”, são as próprias células T do paciente. Nos as mudamos para que elas ataquem o câncer. Até agora foram apenas dois pacientes – muito avançados. A redução no PSA foi de 50 a 75% num período de dois meses.

Os pesquisadores usaram o nível mais baixo do tratamento e agora vão tentar um nível dez vezes maior (usualmente tentam vários níveis), com o objetivo de zerar o PSA.

 

Radioterapia depois do fracasso da prostatectomia

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Uma das divisões das pesquisas separa as feitas em uma só instituição (e com melhores controles) e as feitas em muitas instituições (mais pacientes, mais variância entre os controles). Mayo Clinic atacou o problema da radioterapia após a prostatectomia. Como diz o Dr. Peterson. “…in men without a prostate, a rising PSA level indicates that cancer has recurred. After a recurrence is detected, there is only a narrow window of time during which radiotherapy will be beneficial in controlling their cancer.”

Esse conceito de uma janela estreita, além da qual o tratamento neo-adjuvante (a radioterapia logo depois da prostatectomia) perde rapidamente o efeito complica as decisões, apressando-as. Esse tratamento é conhecido como “de salvação” (salvage external beam radiotherapy). Se for aplicado cedo, funciona bem. Ele elimina o câncer em alguns pacientes e dificulta o seu avanço em outros. Em terceiros, particularmente os que já tiverem metástases mais distantes, sua utilidade é muito menor. 

O que os dados revelaram?

Primeiro que, mesmo depois da prostatectomia, os médicos e pacientes devem acompanhar o PSA. Sem próstata, o crescimento do PSA significa câncer residual – ínfimo, pequeno, intermediário ou agressivo. E a radiação é a única terapia capaz de salvar alguns desses pacientes. Mas tem que ser aplicada com certa rapidez para que as células cancerosas locais não viagem e se localizam em outros lugares.

Em 2009, cerca de 192 mil americanos serão diagnosticados com câncer da próstata. Um terço (perto de 64.000) farão prostatectomias e desses, um terço terão a “volta”do PSA, o fracasso bioquímico que demonstrará que não foram curados, muitos pouco depois, outros de cinco a dez anos depois da cirurgia. Depois disso, há um tempo relativamente curto quando a radiação ainda poderá curá-los; mesmo não curando, retardará o avanço do câncer. Se n ao forem tratados, em mais dez anos, esses pacientes desenvolverão metástases.

Mas há dúvidas e mais dúvidas. Steven Buskirk, da Mayo Clinic na Florida passou vinte anos estudando esses procedimentos e seus efeitos. Estudou pouco mais de trezentos pacientes durante cinco anos, na mediana, depois da radiação. Quatro deles tiveram efeitos colaterais consideráveis, um muito sério. Efeitos colaterais menos sérios foram constatados em outros 37 pacientes. Um dado importante é que a radioterapia evoluiu e os resultados de pesquisa feita hoje seriam superiores aos descritos. Não resta dúvida de que é um tratamento complementar eficiente e que só tem melhorado. FONTE: Mayo Clinic

 

Tratar ou não tratar o câncer?

Tratar ou não tratar o câncer da próstata é uma das decisões mais importantes que podemos tomar. Não tratar um câncer agressivo pode nos condenar a morrer dele; tratar agressivamente cânceres indolentes  pode significar uma tremenda baixa na qualidade da vida  -  para nada.         

É possível que a decisão de tratar ou não tratar um câncer da próstata dependa da presença de uma proteína chamada Hsp-27. O que ela faz? Em condições normais ajuda células sadias durante períodos difíceis, como doenças ou períodos que geram estresse, a sobreviver e se regenerar.  

O que ela faz nas células cancerosas? A mesma coisa. Se encontrada em células cancerosas através das biópsias, significa que o câncer é agressivo e vai avançar. Se não estiver presente, o câncer avançará muito lentamente.

Pesquisadores da University of Liverpool examinaram mais de 500 pacientes com câncer da próstata, concluindo que 2/3 deles não precisavam de tratamento – pelo menos não de tratamento urgente. Poderiam esperar e observar o progresso do câncer. Uma ampla pesquisa, com mais de quatro mil pacientes estudados durante 15 anos aumentou muito nosso conhecimento sobre a progressão deste câncer. O problema fundamental, uma vez descoberto o câncer, é saber se ele é agressivo ou não. O escore Gleason fornece uma indicação imperfeita da agressividade do câncer. Certamente, saber, desde o início, se o câncer é agressivo ou não é um dos itens mais importantes da agenda das pesquisas. Esse câncer não é brincadeira, pois mata 13% dos homens na Grã Bretanha. Mas muitas pesquisas demonstraram que muitas pessoas, com formas menos agressivas do câncer poderiam ficar sem tratamento – umas até morrer de outras causas e outras até que o câncer ameaçasse se tornar perigoso. Como o tratamento usualmente é feito pouco depois do diagnostico – algumas semanas ou meses – muita gente que não precisa ser tratada é tratada. Qual o problema?

Os tratamentos têm conseqüências e efeitos colaterais pesados que diminuem a qualidade da vida. Se pudéssemos identificar e separar os cânceres não ameaçadores desde o inicio, muita gente que é tratada (e sofre por causa disso) poderia ser deixada em paz e simplesmente acompanhada. Essa possibilidade pode se transformar em realidade em alguns anos. Se, efetivamente, se confirmar a relação entre essa proteína, a Hsp-27, e os cânceres agressivos se confirmar, a agenda se orientará para o desenvolvimento de testes que revelem sua presença e sua importância nas células cancerosas.

A boa ciência médica caminha na direção de uma terapia mais individualizada, melhor ajustada a cada pessoa. A Patologia, como parte integrante dessa nova medicina, caminha na mesma direção. Distinguir entre cânceres da próstata agressivos e indolentes é um passo importante nessa agenda.

 

Religião e resistências ao exame do toque retal entre negros americanos

Há populações que, por razões culturais e psicológicas, se resistem a fazer esse ou aquele teste. O exame da próstata inclui um exame retal. Muitos homens preferem arriscar ter o câncer do que se submeter ao exame “do dedo”. Usualmente, atitudes conservadoras nessa área são atribuídas a fatores culturais tradicionais, inclusive à religião. Nos Estados Unidos existe a crença de que mais homens negros se negam ao exame digital retal do que os brancos. Por isso, eles têm sido alvo de pesquisas específicas.

Recentemente, uma pesquisa feita pela University of Alabama e publicado no American Journal of Men’s Health, produziu dados inesperados. Negros americanos que apresentam um comportamento religioso, ainda que não tenham crenças religiosas, tinham o dobro da probabilidade de ter feito esse exame. Os exames preventivos são particularmente importantes para a população negra nos Estados Unidos porque ela tem o dobro do risco de morrer de câncer da próstata em relação aos homens brancos. Aproximadamente duzentos homens negros foram estudados. A participação em atividades e serviços religiosas foram uma das variáveis usadas; ter uma relação com Deus ou rezar foram as crenças religiosas consideradas.

Negros que tinham comportamentos religiosos tinham uma probabilidade 1,7 vezes mais alta de ter feito o exame do toque retal no ano anterior. Os que tinham comportamentos religiosos tinham uma probabilidade sete vezes mais elevada de dizer que tinham uma consulta para fazer esse exame nos seis meses seguintes.

A significação dessas associações fica mais relevante porque nem comportamento nem crenças religiosas tinham uma associação estatisticamente significativa com fazer/não fazer um exame de PSA.

A importância do tempo até a “volta do PSA” (fracasso ou recorrência bioquímica)

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Claro que a volta do PSA aumenta uma série de riscos em comparação com as pessoas com o PSA indetectável. A pergunta que os pesquisadores tentaram responder é se o tempo até o PSA reaparecer tem algum impacto no risco de metástase e de morte.

Amostra: todos os pacientes receberam prostatectomia radical entre 1989 e 2003. A data da cirurgia nos Estados Unidos, passou a entrar nos prognósticos depois que se descobriu que as mais antigas tinham piores resultados. A volta do PSA foi definida a partir de 0.2 ng/ml. Os que fizeram terapias adjuvantes (hormonal ou químio) ficaram de fora.

Duzentos pacientes com uma idade média de 60,2 anos entraram na pesquisa e foram acompanhados durante quase dez anos, na mediana, sendo que um mínimo de cinco era exigido. Eram heterogêneos, uma desvantagem. 74% estavam no estágio igual ou menor do que T1c, o Gleason da biópsia era igual ou inferior a 6 em 64% dos casos (meu caso) , havia extensão para fora da cápsula prostática em 56% das  amostras; metade dos pacientes receberam tratamento hormonal antes da metástase e 32% receberam a radioterapia “de salvação”que deveria ser chamada de último recurso. E o PSA? O PSA era igual ou maior do que 10 em 70% dos casos. O número limitado de pacientes não permitia o cruzamento simultâneo de todas essas variáveis. Nessa população reduzida  a análise univariata não associou muitos fatores com o risco de morte.

O tempo até a volta do PSA tem um efeito maroto sobre a probabilidade de morte: se o PSA reaparecia durante o primeiro ano, aumentava o risco de desenvolver metástases em 36%. Se tem que voltar, é melhor voltar mais tarde. Muito interessante (e bom) é o fato de que na metade dos pacientes que fizeram tratamento hormonal antes da metástase, somente 15%  dos pacientes com a volta do PSA depois da prostatectomia desenvolveram metástases, o que fala a favor da terapia hormonal.

Mesmo nessa população de alto risco, a mortalidade geral, de todas as causas, foi de 5% no período e a mortalidade específica devida ao câncer da próstata foi de apenas 1,5%. Claro, com a continuação do acompanhamento, mais pacientes morrerão tanto de mortalidade geral como de mortalidade específica,

Uma proteína pode dizer se o câncer é agresssivo ou não

É possível que a decisão de tratar ou não tratar um câncer da próstata dependa da presença de uma proteína chamada Hsp-27. O que ela faz? Em condições normais ajuda células sadias durante períodos difíceis, como doenças ou períodos que geram estresse, a sobreviver e se regenerar.
O que ela faz nas células cancerosas? A mesma coisa. Se encontrada em células cancerosas através das biópsias, significa que o câncer é agressivo e vai avançar. Se não estiver presente, o câncer avançará muito lentamente.
Pesquisadores da University of Liverpool examinaram mais de 500 pacientes comn câncer da próstata, concluindo que 2/3 deles não precisavam de tratamento – pelo menos não de tratamento urgente. Poderiam esperar e observar o progresso do câncer. Uma ampla pesquisa, com mais de quatro mil pacientes estudados durante 15 anos aumentou muito nosso conhecimento sobre a progressão deste câncer. O problema fundamental, uma vez descoberto o câncer, é saber se ele é agressivo ou não. O escore Gleason fornece uma indicação imperfeita da agressividade do câncer. Certamente, saber, desde o início, se o câncer é agressivo ou não é um dos itens mais importantes da agenda das pesquisas. Esse câncer não é brincadeira, pois mata 13% dos homens na Grã Bretanha. Mas muitas pesquisas demonstraram que muitas pessoas, com formas menos agressivas do câncer poderiam ficar sem tratamento – umas até morrer de outras causas e outras até que o câncer ameaçasse se tornar perigoso. Como o tratamento usualmente é feito pouco depois do diagnostico – algumas semanas ou meses – muita gente que não precisa ser tratada é tratada. Qual o problema?
Os tratamentos têm conseqüências e efeitos colaterais pesados que diminuem a qualidade da vida. Se pudéssemos identificar e separar os cânceres não ameaçadores desde o inicio, muita gente que é tratada (e sofre por causa disso) poderia ser deixada em paz e simplesmente acompanhada. Essa possibilidade pode se transformar em realidade em alguns anos. Se, efetivamente, se confirmar a relação entre essa proteína, a Hsp-27, e os cânceres agressivos se confirmar, a agenda se orientará para o desenvolvimento de testes que revelem sua presença e sua importância nas células cancerosas.
A boa ciência médica caminha na direção de uma terapia mais individualizada, melhor ajustada a cada pessoa. A Patologia, como parte integrante dessa nova medicina, caminha na mesma direção. Distinguir entre cânceres da próstata agressivos e indolentes é um passo importante nessa agenda.

Exercitar para viver

Uma pesquisa com 190 homens que fizeram biópsia da próstata revelou que os que tinham uma atividade física moderada ou intensa tinham menor risco de câncer da próstata.

O que é atividade física moderada? Não é pouquinho – é andar várias horas semanais a um rítmo mais rápido do que uma caminhada rrelaxada. dblclick(‘xxlA’);

Tem mais: entre os que tiveram o câncer, fazer exercícios reduzia o risco de que esse câncer fosse agressivo. A relação era claramente inversa: mais exercício, menos câncer. A maioria dos homens estudados foi classificada como sedentária: um nível de exercícios inferior ao equivalente a andar relaxadamente uma hora por semana.

Esse estudo é mais um confirmando a relação entre estilo de vida e saúde – e a ausência de câncer é uma parte importante de ter saúde. A tendência atual é a enfatizar o bem estar psicológico e espiritual, além da atividade física. Aliás, a atividade física pode prevenir ou combater o câncer por essa via – mais atividade, menos estresse.

Prostatectomia e metástase

Existe, nos Estados Unidos, uma tradição de artigos chamados de “um história natural” dos pacientes tratados com prostatectomia radical. A primeira foi publicada em 1999 e vieram outras depois. A última foi apresentada este ano, 2009. Como as anteriores, inclui pacientes operados na mesma instituição, a Johns  Hopkins. Analisaram 774 pacientes que tiveram a “PSA  recurrence”, a “volta” do PSA. Depois de desaparecer um tempo, o PSA voltou a ser detectável.
O que aconteceu com essas pessoas?
Note-se que algumas foram acompanhadas até 25 anos, mas a mediana foi de oito anos (metade acompanhada mais de oito anos,metade menos).
Até o momento em que o artigo foi escrito, 38% tiveram metástases, pouco mais de um terço. É importante sublinhar que esses pacientes não receberam qualquer outro tratamento até a metástase aparecer. Claro que essa percentagem vai aumentar com o passar do tempo.
Um dado impressionante é a média do PSA no momento em que a metástase foi constatada: 90.3. Porém a média não é uma boa medida – poucos pacientes com PSA gigantesco alteram muito a média. Por isso, a mediana e a moda são medidas mais adequadas. O que contribui mais para a metástase? Numa regressão de tipo Cox, o PSA no momento do diagnóstico, o escore Gleason e o tempo que levou até a volta do PSA. Mas o PSADT foi muito importante: entre aqueles em que o PSA dobrava em menos de três meses, a mediana do aparecimento da metástase foi de apenas um ano; já entre os com mais de 15 meses, a mediana foi de 15 anos depois da volta do PSA. Isso me alerta a estar preparado para a metástase mesmo 20 ou 25 anos depois da volta do PSA. Dados clássicos como a idade, a raça, o estágio patológico e se as margens estavam intactas ou não deixaram de ser significativos quando as variáveis acima foram controladas.

A depressão piora o câncer

Uma pesquisa recente da University of British Columbia, demonstra que a depressão aumenta algo o risco de morte dos cancerosos. Entre os que apresentam sintomas, as taxas são 25% mais altas e entre pacientes clinicamente diagnosticados com depressão as taxas são 40% mais altas. Parece muito, mas há outros fatores que também contribuem para prejudicar os pacientes. Os resultados dessa pesquisa foram publicados na revista Cancer.

Admito que tive um pequeno sobressalto ao decidir publicar esses resultados. Há quem possa ficar preocupado com estar deprimido e entrar em depressão. Porém, ter sintomas de depressão é comum, até esperado entre pacientes de câncer. O que não é comum é a conscientização de que a depressão é uma doença em si, de direito próprio, que precisar ser tratada. Uma das autoras da pesquisa, Jillian Satin, se preocupou especificamente com esse conhecimento, com a possibilidade de que alguns pacientes entrassem em órbita ao ver que tinham sintomas de depressão. Mas não há necessidade disso: a depressão é tratável e curável. Os pacientes devem conversar com seus médicos ou diretamente com um psiquiatra. Há médicos pré-diluvianos que não “acreditam” em depressão, estresse, “essas coisas”.

Por onde passa essa relação entre depressão e qualidade da resposta ao câncer? Há muita pesquisa que liga o estresse ao aparecimento e ao crescimento de tumores e de cânceres. O estresse mexe com o sistema hormonal e prejudica o sistema imune. Há possibilidade de endogenia, de que as pessoas deprimidas ano se tratem bem, não tomem os remédios etc. Não seria uma resposta à depressão, mas ao descuido causado por ela, inclusive abandonando todo e qualquer tratamento.

É preciso pesquisar mais. Que tipos de câncer são mais afetados pela depressão? Não sabemos.

Câncer e depressão podem interferir com a vida do paciente, fazendo-o perder ou ser prejudicado no trabalho, afastando amigos e familiares, criando dificuldades adicionais no dia a dia.

Sabemos que uma atitude positiva ajuda – aumenta as células T, os macrófagos e as defesas em geral. Se ficar deprimido com o câncer (eu fiquei) vá se tratar da depressão também. Funciona.

Tratamento com ultra-som

Segunda feira chegou com duas noticias sobre um tratamento com câncer da próstata usando ultra-som. É um dos tratamentos já usados em diversos países, mas ainda considerado experimental nos Estados Unidos. Contam a notícia de dois pacientes. Um, chamado Cole Younger, op´tou pelo HIFU (high-intensity focused ultrasound) porque os efeitos colaterais são reduzidos em comparação com a prostatectomia e a radiação, que são os tratamentos mais comuns. Cole sabia que o câncer não era avançado e que teria tempo para decidir. Levou dois meses estudando as alternativas e optou pelo HIFU.

Como o HIFU ainda não está regularizado nos Estados Unidos, Cole foi às Bahamas para se tratar. A impotência e a incontinência, conseqüências comuns de outros tratamentos, foram as principais considerações, não a eficiência, que ainda está sendo testada. Há muitos tratamentos: prostatectomia, radiação, braquiterapia (pequenos metais radiativos são inseridos), congelamento etc. HIFU é um, mas ainda não recomendado nos Estados Unidos. Começa com uma prova transretal no paciente; as recepções são computarizadas e transformadas em imagens nas telas que são estudadas pelos médicos, que bombardeiam a área com ultra-som, provocando temperaturas de quase cem graus, que cozinha o tecido em que as ondas estiverem focalizadas. O HIFU preserva a pele externa da próstata, o que permite que a uretra, que é parcialmente destruída no processo, se reconstitua. Esse procedimento leva, no total, de uma a três horas. Os médicos podem ver se há áreas cancerosas que continuam na próstata. Se células cancerosas escaparam antes, elas podem formar colônias, crescer e formar metástases em outras partes. Nada a fazer com elas usando qualquer um dos tratamentos locais, inclusive o HIFU.

Poucas horas depois os pacientes podem se levantar e ir para casa ou para o hotel. Os efeitos colaterais são pequenos e este é o grande atrativo do HIFU. Como ainda é experimental nos Estados Unidos, não é coberto pelo seguro e custa entre vinte e vinte e cinco mil dólares. Como é recente, não sabemos se funciona bem a longo prazo. A FDA, agencia reguladora americana, requer estudos comparativos e de longo prazo para aprová-lo. Mas quem quiser esse tratamento pode ir a vários países europeus e latino-americanos, à China e ao Japão.

Envelhecimento e câncer

Recebi, por gentileza, da Dra. Sonia Ferraz de Andrade, o exclente tabalho abaixo que incluo como postagem

Autor: Carlos José Coelho de Andrade

1. Introdução O processo de envelhecimento implica em alterações nos mecanismos de produção de energia no organismo, assim como em modificações celulares e moleculares que tornam o idoso mais vulnerável ao surgimento de neoplasias. Está previsto que nos EEUU, no ano de 2030, 20% da população seja idosa com 65 anos ou mais (1). Em nosso meio, dados do ministério da saúde revelam que a esperança de vida após os 60 anos varia de 13 a 20 anos, dependendo da região e do sexo (2). O risco de desenvolvimento de câncer em pessoas com mais de 65 anos é cerca de 11 vezes maior do que em pessoas com idade inferior. Pessoas com mais de 65 anos são responsáveis por 2/3 à 3/4 dos casos de tumores de colon, reto, estômago, pâncreas e bexiga. Da mesma forma, mais da metade dos casos de tumor de pulmão e linfoma não-Hodgkin também acometem pessoas com mais de 65 anos (1). Este cenário torna o câncer no idoso uma séria preocupação, merecendo um entendimento mais aprofundado no tocante à gênese, ao tratamento e a sua prevenção.

2. Carcinogênese A vida, desde a mais simples estrutura unicelular até o mais complexo organismo, depende de um processo que lhe é essencial – a homeostase. O equilíbrio entre o crescimento, replicação e morte celular é mantido graças a um complexo e delicado mecanismo de contraposição entre oncogenes e genes supressores de tumor. O dano ao DNA é a condição básica para a perda da homeostase tecidual e conseqüente surgimento do crescimento desordenado de células. A gênese do câncer se dá através de mutações que são alterações irreversíveis na estrutura do DNA (3). De maneira geral, em adultos, a ocorrência de um tumor depende de cinco ou mais mutações genéticas que se acumulam ao longo dos anos. Em crianças, duas mutações podem ser o suficiente e, em raras situações, apenas uma mutação em um gen crítico pode fazer com que praticamente todas as células do organismo apresentem a mutação que predispõe ao surgimento de tumores (mutação germinativa). Mais de 80% das mortes por câncer surgem a partir de mutações somáticas conseqüentes de efeitos ambientais como raios UV, tabagismo, vírus, metais pesados etc. Estas mutações somáticas afetam apenas as células em questão e suas filhas (4). O surgimento do câncer não depende de uma rápida replicação de células mutantes, mais do que isto, o desequilíbrio entre morte e replicação é o ponto chave da carcinogênese. Este fato reflete o distúrbio fundamentalmente genético entre os oncogenes e genes supressores. Em verdade três tipos de genes podem estar envolvidos: • os genes promotores da replicação celular – oncogenes; • os genes que se contrapõe a replicação celular – genes supressores de tumores; • os genes responsáveis pelo reparo do DNA – genes reparadores.

3. Processo de envelhecimento O processo de envelhecimento é complexo e com vários fatores. Em geral, o racional para o entendimento deste processo recai sobre duas categorias. A primeira vê o envelhecimento como conseqüência de injúrias moleculares oriundas de causas intrínsecas e extrínsecas. O dano molecular faz com que erros protéicos ou de síntese do DNA se acumulem, causando alterações celulares e tissulares. A segunda categoria encara o processo como resultado de alterações de expressão genética que leva ao acúmulo de células sem capacidade de replicação com alterações fenotípicas. É pouco provável que um mecanismo isolado seja capaz de explicar todo o processo de envelhecimento. Contudo, daremos atenção a um fenômeno que ocorre na quase totalidade de células do nosso organismo. Este se caracteriza por um estado em que as células apresentam uma incapacidade de replicação, chamado de senescência celular.

4. Senescência celular Senescência celular, também conhecida como capacidade finita de replicação, acontece na absoluta maioria das células de nosso organismo, exceto em células germinativas, possivelmente células progenitoras e certamente muitos tipos de células tumorais. A senescência replicativa, embora presente na maioria dos tecidos orgânicos, não pode ser vista como a única via de envelhecimento. Provavelmente tem papel preponderante em alguns tecidos e menos importante em outros nos quais a perda celular é o maior determinante do envelhecimento (5). Acredita-se que a forma pela qual se alcança um número limitado de mitoses esteja relacionada ao telômero, fundamental para a estabilidade do material genético contra fusões, translocações e disjunções cromossômicas. O telômero consiste em repetidas seqüências de TTAGGG e proteínas especializadas. Esta estrutura vai sofrendo um natural desgaste a cada mitose e tudo indica que o desgaste do telômero é o sinal que dita o fim da capacidade replicativa da célula. A telomerase é uma enzima que tem a capacidade de repor as seqüências perdidas pelo telômero ao longo do processo de replicação celular. A maioria das células somáticas não apresenta a telomerase, ao contrário da maioria das células que não evoluem para senescência (6). A célula que alcança a senescência não está morta e mantém-se interagindo com o meio. Estas células ficam definitivamente na fase G1 do ciclo celular não respondendo aos estímulos fisiológicos para progressão no ciclo ou de síntese do DNA. Aparentemente esta incapacidade de replicação advém da repressão de genes fundamentais no processo de síntese (c-fos, Id, E2F e possivelmente outros) (7). Esta repressão é feita por genes supressores de tumor. Em termos funcionais, a entrada na senescência impõe modificações importantes na célula com prováveis implicações em seu microambiente. Como exemplos citamos as células adrenais corticais, que perdem a capacidade de expressar a enzima 17alfa-hidroxilase, desta forma modificando o perfil de síntese hormonal das células adrenais. Da mesma forma, os fibroblastos em fase pré-senescente produzem pouca colagenase e mataloproteases, que degradam a matriz extracelular, mantendo elevados níveis de inibidores de metaloproteases. Uma vez que chegue a senescência, elevam-se os níveis de enzimas que degredam a matriz e caem os níveis dos inibidores de metaloprotease. Desta maneira, definindo um desvio do perfil dos fibroblastos de produção para de destruição da matriz extracelular em suas fases pré e pós senescência. Outra modificação com potencial de influência no microambiente é a capacidade de expressão de Interleucina 1 e de moléculas de adesão por fibroblastos e células endoteliais senescentes. Além destas, outros exemplos de células como queratinócitos e células do parênquima mamário modificam a expressão de receptores, ainda sendo pouco conhecidas as implicações destas modificações. O envelhecimento correlaciona-se com a senescência replicativa celular. Estudos mostram que fibroblastos provenientes de pessoas idosas realizam um número menor de replicações que os fibroblastos oriundos de pessoas mais jovens (8). Constatamos ainda que as células de pacientes com a síndrome de Werner atingem a senescência antes que as células de pessoas normais. Nesta síndrome, os sinais de envelhecimento se instalam precocemente em adultos jovens e existe um marcante aumento da incidência de alguns tipos de câncer. Finalmente, parece que um marcador correlaciona a senescência e o envelhecimento. Existe um aumento do número de células que expressam a b-galactosidase, uma espécie de marcador de envelhecimento e que não é encontrada em células definitivamente diferenciadas, células quiescentes ou em células imortalizadas, apenas em células senescêntes (9).

5. Carcinogênese e senescência celular A primeira vista, a senescência, um processo que impede a proliferação celular, deve funcionar como inibidor do surgimento de tumores. De fato, por dados já expostos, parece que quem governa o processo de senescência são genes supressores de tumores. Contudo alguns aspectos merecem melhor observação. De fato, o acúmulo de mutações genéticas depende da atividade replicativa da célula. A disfunção de alguns genes supressores como p53 ou pRb relaciona-se com a perpetuação da atividade replicativa celular, podendo aumentar a chance de mutação genética e conseqüente surgimento do câncer. Este dado é corroborado por ser exatamente os genes p53 e pBb os mais freqüentemente disfuncionais nos tumores em humanos. Como já descrito, o processo de carcinogênese se dá através de sucessivas mutações genéticas que vão se acumulando ao longo dos anos. Contudo, o aumento exponencial da incidência de tumores nos idosos parece depender de algum outro fator. O microambiente gerado por células senescentes pode, de alguma forma, colaborar para a expressão do fenótipo neoplásico de células portadoras de mutações genéticas. O progressivo acúmulo de células senescentes pode determinar a destruição da matriz extracelular pela redução dos inibidores de metaloproteases e aumento da secreção de colagenases. Outras substâncias, como IL-1e heregulina, podem induzir a expressão de fatores de crescimento ou de receptores na superfície celular, também favorecendo o desenvolvimento de clones neoplásicos.

6. Conclusão O envelhecimento do homem é um fenômeno mundial. Com o aumento da sobrevida e com a elevada incidência de câncer acima dos 65 anos teremos nos próximos anos um grande número de idosos com tumores malignos. O meio ambiente é o maior responsável pelas mutações genéticas que acarretam no surgimento de células neoplásicas. É possível que as alterações celulares específicas da idade possam colaborar para a exponencial elevação do número de neoplasias do idoso. Ainda não temos o entendimento destes fatores e é possível que no futuro possamos ter medidas mais específicas de prevenção e tratamento do câncer na terceira idade. Bibliografia 1) Yancik R, Ries LAG. Aging and cancer in America. Hematol Oncol Clin North Am, 2000;14(1):17-23. 2) Dados disponíveis em WWW.datasus.gov.br em junho de 2000. 3) Pitot HE. Cancer, 1993;72(Suppl 3):962. 4) Skell R, Schifehig D, Horton J, Tafelski TJ. Commom cancers – genetics, origin, prevention, screening. Disease-a-Month, 1997;43(10):692-715. 5) Campisi J. Aging and Cancer: The double edged sword of replicative senescence. J of Am Geriat Soc,1999;45(4):482-488. 6) Blackburn EH. Structure and function of telomeres. Nature, 1991;350:569-573. 7) Wang E. Senescent human fibroblasts resist programmed cell death and faliure to suppress bcl2 is involved. Cancer Res, 1995;55:2284-2292. Goldstein S. Replicative senescence: The human fibroblast comes of age. Science, 1990;249:1129-1133. 9) Dimri GP, Lec X, Basile G et al. A novel biomarker identifies senescent human cells in culture and aging skin in vivo. Proc Natl Acad Sci USA, 1995;92:9363-9367. Editor de Oncologia do MedCenter, Oncologista clínico do Instituto Nacional de Câncer e Staff do Hospital Pró-Cardíaco .

Degarelix aprovada

Degarelix está nas farmácias européias sob o nome de Firmagon. É um tratamento indicado (até agora) para pacientes muito avançados. É um pó que, misturado com substância estéril, pode ser aplicado subcutâneamente ou no abdomen como injeção. O que caracteriza Firmagon é a rapidez com que produz resultados: reduziu os níveis de testosterona em 96% dos pacientes em apenas três dias. Não é, nem pretende ser, cura.

Depressão e suicídio entre idosos

Sabemos que a depressão e o suicídio aumentam com a idade. Essa é uma relação que se aplica à grande maioria dos países. Nos Estados Unidos, esses dois males estão crescendo. Reduções na ajuda e a recessão não ajudam – descem os rendimentos e sobem, com a idade, os gastos, sobretudo os gastos com a saúde. A taxa de suicídios de idosos (>=65) em 2006 foi 14,2. Ela é maior entre brancos e cresce com a idade. Entre brancos com >=85 anos a taxa atinge 48 suicídios por 100 mil pessoas – nível das taxas de homicídio nos piores estados brasileiros. A depressão acompanha. A depressão clínica em idosos comuns varia entre 1% e 5%, mas é muito maior entre os que estão tão doentes que necessitam hospitalização.

Os medicamentos reduzem os sintomas da depressão e, através deles, os suicídios. Reduzem, mas não acabam. Pior: os médicos não foram treinados para diagnosticar a depressão entre idosos ou acham que “é normal”. Esse lapso, freqüente, contribui para a taxa de suicídios. Pior ainda: muitos idosos “escondem” a depressão: dizem que estão bem quando não estão. Esses comportamentos reduzem a percentagem que se trata com remédios e/ou terapias verbais. Conseqüentemente, continuam deprimidos e muitos se suicidam.

Alguns idosos dificultam o trabalho de quem busca ajudar-los: não tomam os remédios, ou se esquecem de tomá-los. Rejeitam ajuda com o horário de tomar remédios. Comprovadamente, medicamentos e terapia ajudam idosos a controlar e reduzir a depressão. Uma pesquisa recente mostra que o uso dos reuptakers de serotonina ajudam e muito.

Não obstante, há remédios que aumentam o risco de suicídios entre idosos. O uso de sedativos aumenta o risco e um sedativo em particular aumentava esse risco em 14 vezes. Tratamento com remédios de tipo hipnótico multiplica por quatro o risco de suicídio.

Há quem defenda o suicídio de idosos, que o considere como uma opção legítima. Definem que vários fatores aumentaram tanto o peso e as dificuldades da vida que ela perdeu o sentido. Um sério problema com esse argumento é que muitos recuperam o sentido e a alegria de viver. Evidentemente, os que se suicidaram não podem dar essa volta por cima.

Há, no Brasil, pouca informação sobre os sinais de depressão e os avisos de suicídio. Precisamos treinar mais pessoas a percebê-los e a conscientizar os idosos a respeito das alegrias que muitos deles encontram na vida.

Primeiro, o câncer da esposa; agora, o do marido

Esta é a estória de um americano que passou muito tempo cuidado da esposa que sofria de mielomas múltiplos. Os avanços nos cânceres significam tanto uma taxa de cura mais elevada quanto uma sobrevivência bem maior do que há algumas décadas. A sobrevivência raramente é sem efeitos, ou com efeitos toleráveis, como a minha até agora. O mieloma e seu tratamento causam muita dor e outros sintomas.

Finalmente, depois de muitos anos de luta, ela faleceu. Durante todo esse tempo ele ficou, fielmente, como o principal caretaker, a pessoa que cuida do doente (e que também tem que ser cuidada). Cinco anos depois, fez seus exames de rotina e descobriu que tinha uma forma agressiva de câncer da próstata. Depois de ver o que a esposa tinha sofrido, nosso amigo entrou em depressão. Sabia pouco e, como bom americano com instrução pelo menos secundária, foi se informar. Leu muito em pouco tempo, analisou os tratamentos e seus efeitos colaterais, chegando à conclusão de que era uma escolha difícil. O tratamento que parecia oferecer melhores resultados, a prostatectomia, tinha pesados efeitos colaterais. Um amigo ficou usando fraldas muitos anos, vários ficaram impotentes. Além disso, como tinha feito várias cirurgias cardíacas e tinha um aneurisma na aorta, a prostatectomia não era aconselhável. Por contraste, se deu conta de que o câncer da próstata era muito menos doloroso do que o mieloma (e do que muitos outros cânceres). Escolher o tratamento deu problemas inesperados. Chegou à conclusão de que o tratamento adequado tinha um nome complicado, CyberKnife Radiosurgery, disponível no WellStar Kennestone Cancer Center, em Marietta, na Geórgia. CyberKnife é um nome inadequado: não é cirurgia e tem poucos efeitos colaterais. Foram os brandos efeitos colaterais que o atraíram. Na idade dele, as diferenças entre as taxas de cura eram menos importantes.

Decisão fácil, não é? Não. Os problemas começaram depois: o seguro não queria pagar. O procedimento era novo, insuficientemente testado, e era caro. A opção era fazer um apelo legal em um mês ou outro tratamento. Como o câncer era agressivo, não poderia esperar muito tempo. Apelou, mas fez o tratamento desejado antes do resultado. O processo ainda está rolado, ainda que lá dure muito, muito menos tempo do que aqui.

O tratamento durou cinco dias, uma hora cada. Enquanto fazia o tratamento, emplacou 67 anos, com direito a festinha e bolinho. O PSA caiu dramaticamente, de 6,8 para 0,6 em 4 meses. Como não foi prostatectomia, pode estar curado. Afinal, ainda tem a próstata e a próstata normalmente produz PSA.

Nosso sobrevivente se sente bem. É doidinho da silva. Seu maior passatempo é ser piloto de automóveis de corrida… Voltou a competir, aos 68. Num fecho romântico, acha que sua esposa, hoje transformada em anjo, está cuidando dele.’

Como evitar gripes e resfriados, inclusive a gripe suína?

Para participar da campanha cívica contra a gripe suína (sobredimensionada, sim, mas já matou perto de mil brasileiros), aqui vão umas recomendações retiradas da literatura genérica para evitar gripes comuns e também da mais específica para evitar a gripe suína.

·       Treinar crianças e adultos para que lavem as mãos não é fácil. O ato é tão banal que poucos o julgam relevante. E não é, apenas, “passar uma água”. É preciso esfregar para valer com sabão ou sabonete – decidindo se quer usar ou não um bactericida.

·       Quando? Quantas vezes? Antes de comer ou de preparar a comida, antes de tocar ou carregar um bebê, depois de ir ao banheiro, depois de brincar com um animal (inclusive seu gato ou cachorro de estimação), depois de tossir ou espirrar, de pegar em dinheiro, lavar inclusive em baixo das unhas e não esquecer os pulsos.

·       E se não houver pia ou água? Use álcool gel, Lembre: gel porque o álcool liquido causa muitos acidentes e queimaduras graves, às vezes desfigurantes.

·       A vacina contra a gripe comum funciona. Reduz, e muito, o risco. Temos que revacinar cada ano porque os bichos são mutáveis e a vacina do ano passado não protege contra as novas formas. A vacina contra a gripe suína está sendo testada e parece dar bons resultados.

·       E se nós estivermos doentes (com ou sem certeza)?  Não passe para outros. Quando tossir ou espirrar cubra a boca e o nariz com um lenço, de papel preferivelmente e o jogue no lixo depois. E se não houver  lenço? Dobre o braço e tussa/espirre no próprio braço ou ombro. O importante é evitar disseminar os bichos no ar. É o que sugere a American Academy of Pediatrics. E não fique muito perto de gente doente, mesmo amigos e parentes, que estejam tossindo e espirrando.

·       Se seus filhos estiverem gripados, não os mande à escola. Evite que seu filho passe a gripe para outras crianças.\

·       Há hábitos que facilitam a contaminação: meter os dedos na boca ou nos olhos. Roer as unhas. Meter o dedo no nariz (já sabemos para quê!).

·       Há coisas que não foram feitas para compartir: escovas de dentes, lenços, guardanapos, nem mesmo toalhas,, copos, garfos, facas etc.

·       Sabe que é importante manter os pés quentes e secos? É sim. Um experimento mostrou que deixá-los frios e molhados contribui para gripar 10% das pessoas saudáveis.

·       Comer e dormir bem, em horários regulares, e fazer exercícios elevam as defesas do nosso corpo. Ajudam contra a gripe, os resfriados, e muitas outras doenças.