Quanto avançamos depois do teste de PSA?

Nossas melhorias foram várias, mas pequenas: três meses a mais de vida com esse medicamento, cinco com aquele, etc. E não é tão simples como somar os benefícios e concluir que adicionamos vários anos à sobrevivência mediana.

Não obstante, se olharmos a evolução hoje em relação a que existia antes do uso generalizado do PSA, vemos que a sobrevivência hoje é ao redor de 97% dez anos depois do diagnóstico; quando eu fui diagnosticado, a meados da década de noventa, a percentagem semelhante era 50%.
Ser diagnosticado mais cedo na evolução da doença tem salvado muitas vidas e somado muitos, muitos anos de vida à maioria.
É preciso melhorar os testes, mas não podemos abolir o de PSA enquanto outros, muito melhores, não o substituírem.
GLÁUCIO SOARES            IESP/UERJ

PSA: testar ou não testar?

O debate continua intenso a respeito das vantagens e desvantagens de testar o PSA de homens de maneira rotineira. Claro que são homens sem sintomas, sem casos de câncer da próstata na família. Como a incidência e a prevalência desse câncer é substancialmente mais elevada entre negros do que entre brancos e asiáticos, ser negro torna recomendável o teste sistemático de PSA. 
Um grupo de estudos, o U.S. Preventive Services Task Force, não recomenda o uso de rotina desse teste a partir de certa idade. Por quê? A resposta é complicada: o teste salvaria poucas vidas e provocaria tratamentos desnecessários, porque um PSA elevado está longe de significar a morte do paciente. Os tratamentos desnecessários têm efeitos colaterais que podem ser pesados, como impotência, incontinência, ataques do coração e até morte com tratamentos que poderiam ser evitados porque a chance de morrer do câncer, na grande maioria dos casos, seria mínima.
Repetindo: homens negros, homens com sintomas do câncer e homens com parentes que têm ou tiveram esse câncer devem ser testados de maneira sistemática. 
O teste de PSA continuará a ser coberto pelo seguro médico público chamado Medicare.
O problema deriva do número de falsos positivos e falsos negativos. As margens de erro que antes eram consideradas aceitáveis, hoje não o são. Testes que reduzam o erro e que permitam separar quem tem alta chance de morrer do câncer dos demais homens resolveriam o problema. Não se trata mais de um teste que indique quem tem o câncer: o PSA em conjunção com o toque retal faz isso com margem aceitável de erro. Porém, a descoberta de que muitos pacientes não morreriam do câncer sem qualquer tratamento requer outro poder, o de separar os casos perigosos dos que podem ser simplesmente acompanhados. Trata-se de isolar os cânceres perigosos, que podem matar o paciente. Há muitas células que podem produzir o câncer da próstata, o que leva a muitos tipos diferentes, alguns letais e muitos indolentes, que crescem devagar e só matariam se os pacientes vivessem bem mais de cem anos. 
Não obstante, um em cada seis homens americanos terá esse câncer. E este câncer, por ser tão comum, é o segundo que mais mata, atrás apenas do câncer do pulmão. Duas pesquisas, uma na Europa e outra nos Estados Unidos chegaram à conclusão de que cinco em cada mil homens morrem deste câncer no prazo de dez anos. Minha crítica a esse raciocínio é que estamos vivendo mais e a taxa nunca chega a zero: ao contrário, parece aumentar depois de quinze ou vinte anos do diagnóstico. A pesquisa europeia concluiu que os testes sistemáticos, rotineiros, salvariam um desses cinco homens.     
O argumento contra se baseia nos erros e efeitos colaterais dos tratamentos. Dois de cada mil homens testados morrerão de um ataque do coração ou de um derrame provocado pelo tratamento, particularmente o hormonal. Além disso, 30 a 40 ficarão temporária ou permanentemente impotentes ou incontinentes em função do tratamento. De cada três mil, um morrerá de complicações durante a cirurgia. 
O debate continua…

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ

PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer - isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

 

Gláucio Soares                  IESP/UERJ

Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

CLIQUE NA FIGURA PARA AUMENTÁ-LA

O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Testes melhores para o câncer da próstata

Os testes atuais para detectar o câncer da próstata são bons, mas podem ser muito melhores. O melhor que se usa é o PSA. Porém, o PSA produz aproximadamente quinze por cento de falsos negativos. O que é isso? O teste é interpretado como negativo, ou seja, o paciente não tem câncer, mas de fato tem. Os erros são maiores do lado positivo: há falsos positivos cerca de 50% até 75% dos casos, dependendo da definição. Falso positivo? O teste indica câncer, o paciente é diagnosticado como tal, mas não tem câncer.

Não é “só” um erro. O diagnóstico de câncer é uma porrada. Muitos pacientes perdem o controle emocional, ficam traumatizados. Esses pacientes pagam um alto preço pela imperfeição do teste.

Está sendo testado um teste que usa a urina em dois hospitais de Cleveland e um de Boston. É chamado de PSA/SIA. O atual teste de PSA nos diz quanto PSA circula no sangue do paciente. O PSA/SAI informa a respeito de muitas mudanças na proteína que chamamos de PSA. Ele consegue diferenciar a estrutura molecular de um PSA canceroso daquela de um PSA normal, saudável. Além de informar se o paciente está no nível em que o câncer é provável, informa também se ele é agressivo. São informações importantes para recomendar um tratamento ou outro. Nos diz qual o nível do câncer. Se for um nível alto, a despeito de uma quantidade ainda moderada sendo produzida, pode ser aconselhável fazer logo uma cirurgia.

Um primeiro teste com 222 homens produziu uma sensitividade de cem por cento (não há falsos negativos – se o resultado for negativo, o paciente não tem câncer e pronto).

E a especificidade? Esse teste permite quantos falsos positivos? Comparativamente poucos: vinte por cento de falsos positivos, muito menos do que o teste de PSA.

Esse teste não deve eliminar o de PSA, nem o toque retal. O uso de vários testes reduz os erros.

Você pode obter muitas informações em vídeos da equipe dirigida pelo Dr. David Samadi:

New Study On Prostate Cancer Screening Effectiveness http://www.youtube.com/watch?v=KFH1XFgoziQ

Comparing Prostate Cancer Treatment Options – Robotic Surgery Vs. Watchful Waiting

http://www.youtube.com/watch?v=9dC4T9JAJss

Outro Link: Smart-Surgery.com

FONTE: RoboticOncology.com

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


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Sunitinib contra o câncer da próstata


Mais uma pesquisa com casos muito avançados do câncer da próstata, apenas 19 pacientes, idade mediana de 73 anos, que já não respondiam ao tratamento (anti)hormonal. A mediana (metade mais, metade menos) do PSA era muito alta: 280 ng/ml.

Foram tratados com sunitinib, na média durante 16 semanas (de 4 a mais de 48). Os resultados podem ser vistos em um gráfico: na maioria dos pacientes, 68%, o sunitinib congelou o PSA durante algum tempo; em outros



Na mediana, os pacientes permaneceram com a doença sem avançar durante quatro meses. Dois em cada três pacientes estabilizaram a doença. Somente um paciente experimentou melhoras. O que o sunitinib fez foi congelar o câncer durante pelo menos três meses, de acordo com o padrão RECIST.

É um ganho modesto que não sai grátis: astenia (fadiga completa), um em cada cinco; diarréia pesada, um em cada dez e a chamada síndrome da Mão/pé, um em cada seis.

Para quem tem poucas ou nenhuma alternativa, sunitinib parece adequado. É possível que sua eficiência aumente com o tempo e com medicamentos de apoio.

GLÁUCIO SOARES

Leia mais: Castellano D, González-Larriba JL, Antón-Aparicio LM, Cassinello J, Grande E, Esteban E, Sepúlveda J.  “Experience in the use of sunitinib given as a single agent in metastatic chemoresistant and castration-resistant prostate cancer patients” in Expert Opin Pharmacother. 2011 Jun 15.

Basta 1 grama de extrato de romã para aumentar o PSADT

A fruta, romã, voltou aos congressos sobre câncer da próstata. O que faz?

Aumenta o PSADT, o que quer dizer que desacelera o avanço do câncer.

Como foi feito? Através de pesquisa dirigida por Michael A. Carducci, MD, do Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center na Johns Hopkins University em Baltimore.

Usaram um extrato chamado de POMx e o uso está associado com um aumento maior do que seis meses no PSADT. Esses resultados, de uma pesquisa Fase II, confirma pequenos estudos anteriores que demonstraram que romã tem um efeito sobre os tumores.

Quantos pacientes? Noventa e dois. Um grupo domou uma capsula diária de POMx, com uma grama do extrato, mais duas capsulas com placebo; o segundo grupo tomou três capsulas com um total de três gramas.

A duração do tratamento foi de 18 meses ou até que o câncer avançasse. 92% dos pacientes foram tratados por até seis meses; 70% até 12 e 36% até 18 meses.

E o PSADT? Era de 11,9 meses antes do tratamento e de 18,5 meses depois. O que é interessante é que o efeito foi parecido entre os que tomaram 3 gramas e os que tomaram apenas 1 grama. Conclusão: 1 grama basta. Em treze pacientes, ou 14%, o PSA chegou a diminuir.

A testosterona não mudou e os efeitos colaterais se limitaram a diarréia em 8% dos pacientes.

O próprio Carducci notou a ausência de um grupo inteiramente de controle, sem nada de romã.

Novo teste facilita a detecção do câncer

Pesquisadores no Reino Unido desenvolveram um novo teste, um exame da urina, que é mais adequado e exato do que os usados atualmente, que é o PSA. Suponho, como quase sempre acontece, que adicionar esse teste aos outros dois já estabelecidos, o PSA e o toque retal, tornará os erros pouco frequentes, evitando biópsias desnecessárias e ajudando a separar os cânceres agressivos dos não agressivos.

O teste mede os níveis de uma proteína, MSMB, que é alterada por mudancas genéticas. A deteccão fica fácil e sem dor.

O pesquisador responsável é o Dr. Hayley Whitaker.Pesquisadores no Reino Unido desenvolveram um novo teste, um exame da urina, que é mais adequado e exato do que os usados atualmente, que é o PSA. Suponho, como quase sempre acontece, que adicionar esse teste aos outros dois já estabelecidos, o PSA e o toque retal, tornará os erros pouco frequentes, evitando biópsias desnecessárias e ajudando a separar os cânceres agressivos dos não agressivos.
O teste mede os níveis de uma proteína, MSMB, que é alterada por mudanças genéticas. A detecção fica fácil e sem dor.
O pesquisador responsável é o Dr. Hayley Whitaker.

Informação para um paciente com câncer avançado

Para quem já esgotou os benefícios da terapia hormonal e da químio há dois medicamentos recentes que ampliam a sobrevivência: Provenge (sipuleucel-T), fabricado pela Dendreon e acetato de abiraterona, agora nas mãos da Johnson. Provenge aumentou a sobrevivência aos três anos em 40% – 32% vs. 24% do grupo placebo, o que dá uma diferença de 4,1 meses. Não é muito mas, levando em consideração nossa idade e o estágio da doença tudo é lucro. A Dendreon, se bem me lembro, está fazendo testes abertos a pessoas com esse câncer em estágios diferentes. Convém dar uma olhada no site.

http://www.dendreon.com/

Para tal um conhecimento mínimo de busca na internet e um conhecimento de leitura em Inglês são indispensáveis. Se não souber, busque quem saiba. Perca a vergonha – afinal é o aumento da sua sobrevivência que está em jogo.

Quem chega nos estágios avançados e não tem sintomas, particularmente dores, tem sorte dentro do azar. A maioria tem metástase nos ossos, que é muito dolorosa.

O acetato de abiraterona já pode ser  receitado em alguns lugares da Europa. Também é questão de buscar. O ganho na sobrevivência é maior, embora esteja longe do oba-oba que a mídia lhe atribuiu.

Nenhum dos dois é “cura”. Estamos falando de aumentar a sobrevivência e de atingir o objetivo que é não morrer por causa desta besta, mas de outra causa – morrer com o câncer da próstata, mas não por causa dele.

Ouro e calor contra câncer

Há uma nova perspective no tratamento de cânceres que, na minha opinião, é promissor. O primeiro passo consiste em injetar nano partículas de ouro nos pacientes. Essas nano partículas são preparadas de maneira a procurar as células cancerosas e grudar nelas. A partir daí há diferentes caminhos para atacar o câncer. Uma consiste em derramar seu conteúdo dentro das células cancerosas. Esse conteúdo usualmente é tóxico e mata as células. O outro está sendo testado na Washington University em St. Louis. Essa universidade é especialmente querida por mim porque foi lá onde me doutorei. Esse caminho também congrega as nano partículas ao redor das células cancerosas, se possível “grudando-as” nelas, usando depois uma terapia fotodinâmica. Um laser é dirigido para essas partículas, iniciando uma terapia fototérmica. O laser esquenta o ouro e esse aumento na temperatura é o suficiente para matar as células cancerosas. Um dos pesquisadores se chama Michael J. Welch.

Mas há problemas. O principal deles talvez seja o fato de que nosso sistema imune percebe as nano partículas como invasoras e as ataca. Os pesquisadores banharam as partículas numa substância chamada PEG que não é toxica. A PEG “engana” o sistema imune por um tempo, o suficiente para as nano partículas identificarem as células cancerosas e furarem em suas paredes, alojando-se parcialmente no seu interior. Posteriormente, o laser as aquece e a elevação da temperatura mata as células cancerosas.

Essa promissora terapia continua a ser desenvolvida, tendo recebido uma dotação de pouco mais de dois milhões de dólares do National Cancer Institute. Reiterando informação que veiculei anteriormente, essa dotação equivale a 0,004% do custo de construção do porta aviões Ronald Reagan. Para ser equânime,  o Aerolula, que é o avião presidencial de luxo comprado em 2005 pelo governo Lula custou US$ 56,7 milhões, custou o equivalente a 26,6 pesquisas desse tipo.

Prostatectomia e metástase

Existe, nos Estados Unidos, uma tradição de artigos chamados de “um história natural” dos pacientes tratados com prostatectomia radical. A primeira foi publicada em 1999 e vieram outras depois. A última foi apresentada este ano, 2009. Como as anteriores, inclui pacientes operados na mesma instituição, a Johns  Hopkins. Analisaram 774 pacientes que tiveram a “PSA  recurrence”, a “volta” do PSA. Depois de desaparecer um tempo, o PSA voltou a ser detectável.
O que aconteceu com essas pessoas?
Note-se que algumas foram acompanhadas até 25 anos, mas a mediana foi de oito anos (metade acompanhada mais de oito anos,metade menos).
Até o momento em que o artigo foi escrito, 38% tiveram metástases, pouco mais de um terço. É importante sublinhar que esses pacientes não receberam qualquer outro tratamento até a metástase aparecer. Claro que essa percentagem vai aumentar com o passar do tempo.
Um dado impressionante é a média do PSA no momento em que a metástase foi constatada: 90.3. Porém a média não é uma boa medida – poucos pacientes com PSA gigantesco alteram muito a média. Por isso, a mediana e a moda são medidas mais adequadas. O que contribui mais para a metástase? Numa regressão de tipo Cox, o PSA no momento do diagnóstico, o escore Gleason e o tempo que levou até a volta do PSA. Mas o PSADT foi muito importante: entre aqueles em que o PSA dobrava em menos de três meses, a mediana do aparecimento da metástase foi de apenas um ano; já entre os com mais de 15 meses, a mediana foi de 15 anos depois da volta do PSA. Isso me alerta a estar preparado para a metástase mesmo 20 ou 25 anos depois da volta do PSA. Dados clássicos como a idade, a raça, o estágio patológico e se as margens estavam intactas ou não deixaram de ser significativos quando as variáveis acima foram controladas.

Setembro, mês da conscientização sobre o câncer da próstata

Setembro foi escolhido como o mês da conscientização  sobre o câncer da próstata – nos Estados Unidos. Hospitais e instituições as mais variadas participam dessa campanha. Em muitos lugares há iniciativas de todo tipo para informar e conscientizar a população. O Cancer Institute of New Jersey (CINJ) participa dessa campanha.

Como?

Começarão com palestras informativas, no caso pelos médicos especialistas Isaac Kim e Mark Stein. Vão mostrar como chegam a um diagnóstico e como tratam o câncer da próstata. Essas campanhas vão além de médicos. Karen Sherman da American Cancer Society e Ellen Levine do The Wellness Community of Central New Jersey vão analisar os problemas do câncer a partir dos pacientes e das suas famílias, o que fazer para enfrentar física e psicologicamente essa doença. Tem mais: uma equipe de médicos proporcionará exames de PSA e de toque retal aos que se inscreverem.

É uma iniciativa de pessoas e de instituições privadas dedicadas ao bem comum, onde as pessoas se inscrevem com um telefonema, sem precisar mostrar identidade, CPF e outras exigências de uma sociedade burocrática e atrasada.

A estabilidade das diferenças no valor do PSA entre as pessoas

Pesquisadores no Department of Urology, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas analisaram mostras de sangue que continham o PSA e foram congeladas de 2001 até 2007. Eram sangue de homens brancos que tinham na média 63 anos. Eles não foram diagnosticados com câncer de próstata em 2007. Selecionaram aleatoriamente 47 desses exames, que cobriam ampla gama de valores de PSA, desde muito baixo 0,0 a 0,4 (10), 0,5 a 0,9 (10), 1,0 a 1,9 (10), 2.0 a 3.9 (11) e 4,0 a 10,0 ng/ml (6). Os números entre parênteses se referem a quantas pessoas havia em cada categoria. Aí usaram o mesmo teste em 2007. Queriam saber se os altos de 2001 eram os altos de 2007 etc. Eram. Usando o coeficiente de correlação de Spearman, viram que os mais altos em 2001 eram os mais altos em 2007. O PSA mediano aumentou, como se esperaria com o aumento da idade: era 1,20 ng/ml em 2001 e 1,30 em 2007. A correlação entre os valores de 2001 e de 2007 era muito alta (0,995), quase perfeita. Entendam que esse é um estudo comparativo entre pessoas. Os valores eram consistentemente mais altos  (média de 0,08 ng/ml, a mais, p = 0.005). A estabilidade da relação entre pessoas sugere que as mudanças das diferentes pessoas obedecem a um padrão.
Referência: J Urol. 2008 Jun 10.

Exame de Urina é mais exato do que o PSA


Recebemos da Dra. Sonia Ferraz de Andrade
O exame de urina para o gene PCA3, já comercializado para diagnóstico do câncer de próstata, também pode ser útil para orientar o prognóstico. Segundo pesquisadores em artigo publicado no Journal of Urology em maio, o exame pode apresentar também aplicação clínica na seleção de pacientes, com tumores de pequeno volume e baixo grau, passíveis de serem candidatos para acompanhamento ativo.

O exame de urina PCA3, comercializado na Europa pela Gen-Probe, tem sido avaliado em estudos prévios como um exame mais acurado para o diagnóstico precoce de câncer de próstata do que o PSA (níveis séricos do antígeno específico da próstata).

O estudo mais recente, descrito pelo Dr. Hiroyuki Nakanishi da University of Texas MD Anderson Cancer Center, em Houston, e patrocinado pela Gen-Probe, sugere que o teste pode ser usado para distinguir homens que necessitem de tratamento imediato daqueles que podem ser acompanhados em um seguimento.

Dr. Nakanishi pesquisou resultados de 96 homens que foram submetidos a uma prostatectomia radical. Os resultados mostraram uma correlação significativa entre os níveis de PCA3 na urina antes da cirurgia e a gravidade da neoplasia encontrada nas peças cirúrgicas.

Os níveis de PCA3 foram diferentes em homens com tumores de baixo volume (menores que 0,5 cc) e baixo grau (escore de Gleason de 6) comparados a homens com tumores maiores.

Em comentários editoriais que acompanham o artigo, Dr. Leonard Marks, da Geffen School of Medicine, na University of Califórnia, Los Angeles, e Dr. Adam Kibel, da Washington University School of Medicine, em St. Louis, Missouri, enfatizaram o avanço no uso deste exame e concordam que trabalhos posteriores devem validar estes resultados preliminares.
Dr. Kibel lembra que vários pacientes diagnosticados e tratados para câncer de próstata apresentam uma doença indolente e que de 6% a 27% dos pacientes apresentam tumores similares aos encontrados na autópsia comparados aos achados cirúrgicos, mostrando que não seriam importantes clinicamente e que poderiam ser mantidos no mesmo lugar.
Autora: Zosia Chustecka
Publicado em 12/05/2008
Fonte: J Urol. 2008;179:1804-1809, 1809, 1810.

Fritando o câncer da próstata

A boa notícia vem da Grã Bretanha. Talvez seja possível localizar os tumores, mesmo pequenos, e fritá-los ao mesmo tempo.
Como?
Através de nano partículas, com diâmetro muito inferior a um cabelo humano. Elas tem moléculas que grudam na superfície das células cancerosas. Como elas foram previamente magnetizadas, os exames de MRI podem detectá-las, mostrando onde está o câncer. Alem disso, o câncer poderia ser diagnosticado mais cedo do que através dos exames convencionais de PSA e de toque retal.
Essa é uma das linhas de pesquisa abertas recentemente na Grã Bretanha. A explicação para esse interesse talvez seja o resultado da conscientização: 35 mil casos novos são diagnosticados por ano e dez mil britânicos morrem dessa doença. Os economistas da saúde já argumentaram que haveria uma redução dramática nos gastos com os pacientes deste tipo de câncer.
As estimativas atuais são otimistas: três anos até que ela seja aplicada tentativamente aos primeiros pacientes. Pode ser que em uma década ela já seja usada no mundo inteiro.

Quanto tempo até a metástase?

O grupo da Johns Hopkins, em Baltimore, fortaleceu uma série de análises estatísticas a respeito dos fatores de risco até tres marcadores:

  1. a “volta” do PSA, também conhecida como “fracasso bioquímico”;
  2. o aparecimento de metástases e
  3. a morte

Produziram vários papers interessantes, que causaram impacto. Desde o primeiro, no fim da década de 90, até agora transcorreram mais dez anos para observação. O trabalho de Antonarakis e outros atualiza os resultados. A média do tempo da cirurgia até a “volta do PSA” foi de 4,2 anos, mas a média, nesses casos, é muito influenciada por valores extremos. Esse cálculo se aplica aos pacientes que tiveram a “volta do PSA”. Esses pacientes, em número de 774, a mediana do tempo até que desenvolvessem metástase foi de dez anos. Isso significa que aproximadamente metade desses 774 deve metástase antes de dez anos e metade depois. O PSA pode voltar depois de muitos anos. Em um dos pacientes voltou depois de 19 anos.
Porém, a volta do PSA é uma coisa e metástase é outra. Pouco mais de um terço (38%) chegou a esse nível pior. Nesse grupo o tempo até a “volta do PSA” foi menor: na média, 3,1 anos depois da cirurgia. A mediana era de 2 anos entre os que desenvolveram metástase. Quando a metástase foi constatada, a média dos PSAs era de 120 ng/mL. Esse número também pode ser muito alterado por valores extremos. Por isso a mediana era bem mais baixa, 35,4 ng/ml. Mas o PSA é de valor muito relativo como previsor da metástase. Apareceu metástase com PSA de 0,5 e com PSA de mais de dois mil. Com o passar do tempo, alguns dos que não tinham metástase terão, ao passo que outros morrerão de outras causas. A metástase também pode aparecer muito tempo depois da volta do PSA.
Há tres fatores que influenciam o tempo até a metástase (nos casos em que houve metástase).

  1. o Escore Gleason;
  2. quanto tempo levou da prostatectomia até que o PSA voltasse a ser detectável e
  3. o PSADT, o tempo que o PSA leva para dobrar.

Essas variáveis são contínuas, ou seja desde o valor mais baixo até o valor mais alto pode haver valor em qualquer ponto, mas os autores preferiram usar pontos de corte. Os pontos de corte usualmente são escolhidos pela sua capacidade preditiva.
No Escore Gleason, separaram os com 8 e mais dos com menos de 8. Muitos usam 7, mas os autores preferiram o 8. O Gleason de 8 ou mais é um fator de risco porque dobra a probabilidade de que a metástase ocorra. Reitero que isso não quer dizer que todos abaixo de 8 tenham o mesmo risco, nem que todos os com 8 ou mais tenham o mesmo risco.
O tempo até a “volta do PSA” também foi dicotomizado em antes e depois de tres anos. A relação aí é negativa: quanto mais tempo, melhor. Nos casos em que o PSA voltou depois de tres anos, o risco de metástase é um terço do risco referente ao grupo no qual o PSA voltou mais cedo (incluíndo os que nunca obtiveram um resultado não detectável);
O PSADT, não obstante, é o fator que mais diferencia. Os pesquisadores usaram 3 meses ou menos (altíssima velocidade e um prognóstico muito negativo); de 3 a 8,9; de 9 a 14,9 e 15 ou mais. No caso do PSADT, mais tempo, melhor. No primeiro grupo, a mediana foi de 3 anos; no segundo (3-8,9 meses) a mediana foi de 7 anos; no grupo cujo PSA levava de 9 a 14,9 meses, a metástase aparecia depois de 16 anos, e no grupo com 15 meses ou mais, a metástase aparecia 21 anos depois.
Evidentemente, a combinação de resultados favoráveis altera os resultados individuais para melhor, o oposto se observando com resultados desfavoráveis (como Gleason 8 ou mais; pouco ou nenhum tempo até a volta do PSA, PSADT de tres meses ou menos). É isso o que a equipe pretende fazer para que os pacientes façam as suas decisões de tratamento baseados nas informações melhores e mais exatas.

A equipe que trabalhou nessa pesquisa está repleta de nomes conhecidos: E. S. Antonarakis, B. J. Trock, E. B. Humphreys, M. A. Carducci, P. C. Walsh, A. W. Partin e M. A. Eisenberger.

Outra esticada na sobrevivência

Uma firma chamada OncoGenex Pharmaceuticals anunciou resultados de sua nova droga. Ela não atua sózinha: ela torna mais eficientes drogas que estão em uso. A mediana da sobrevivência de pacientes que tomaram docetaxel (cujo nome comercial é Taxotere) e prednisona, juntamente com a nova droga, OGX-011, foi 10,6 meses maior do que sem a OGX-011.
Estamos falando de cânceres muito avançados, de 82 pacientes que passaram pela terapia hormonal que não fazia mais efeito neles. Seus cânceres pioraram ou metastisaram. O estudo foi realizado pelo National Cancer Institute of Canada. A mediana da sobrevivência dos pacientes que tomaram as três drogas foi 27,5 meses, mais de dois anos. Isso significa que metade dos pacientes sobreviveram mais do que 27,5 meses. Sem a OGX-011 a mediana da sobrevivência foi de apenas 16,9 meses.
São dez meses e meio a mais de vida.
Agora é o momento de testes com populações muito maiores.
É desnecessário dizer, os  que investiram nessas pesquisas vão ganhar muito dinheiro… de nós, em troca de mais um ano de vida.

Efeitos de tratamentos em pacientes com alto PSA

Essa pesquisa avalia os resultados da prostatectomia com outros tratamentos em pacientes com um PSA alto (>/=50 ng/mL) no momento do diagnóstico. Não é um estudo grande, limitado a 236 pacientes que fizeram prostatectomia radical entre 1987 e 2004. O grupo foi dividido em dois, um com PSA entre 50 e 99 ng/mL e outro com pacientes com PSA mais elevado, >/=100 ng/mL. Tinham três marcadores, alvos a serem evitados: a “volta do PSA”, definida como um resultado acima de 0,4, avanço sistêmico da doença, indicado por metástase, e morte seja pelo câncer, seja pelo tratamento.

Dez anos depois da cirurgia, 43% do grupo com PSA mais baixo não tinham tido recorrência bioquímica (a volta do PSA), um resultado melhor do que os 36% dos que tinham um PSA mais alto. Aos mesmos dez anos, não havia indicadores de avanço sistêmico em 83% e 74% nos dois grupos, ou seja, a grande maioria não tinha indicação de que o câncer avançava, e a percentagem era mais alta entre os que tinham PSA mais baixo, como esperado. A mortalidade específica pelo câncer ou pelo tratamento era de 13%, dez anos depois da cirurgia (um em oito, aproximadamente).

A comparação com os resultados de outros estudos mostra que:

  • A prostatectomia reduz a mortalidade específica devida ao câncer e/ou ao tratamento;
  • O PSA faz diferença, mas que não é muito grande nesses níveis pré-operatórios: alto e muito alto;
  • A recorrência bioquímica era comum, pouco acima da metade dos com PSA alto e pouco abaixo de dois terços dos com PSA muito alto;
  • Dez anos depois, a grande maioria continuava viva;
  • Dados de outras pesquisas mostram resultados semelhantes, mas também indicam que há um aumento da mortalidade especifica bem mais tarde, dez e quinze anos depois da cirurgia.

Esse trabalho está vinculado ao grupo austríaco, e foi escrito por Inman BA, Davies JD, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Kwon ED, Blute ML, Karnes RJ e Leibovich BC.

Efeitos de tratamentos em pacientes com alto PSA

Essa pesquisa avalia os resultados da prostatectomia com outros tratamentos em pacientes com um PSA alto (>/=50 ng/mL) no momento do diagnóstico. Não é um estudo grande, limitado a 236 pacientes que fizeram prostatectomia radical entre 1987 e 2004. O grupo foi dividido em dois, um com PSA entre 50 e 99 ng/mL e outro com pacientes com PSA mais elevado, >/=100 ng/mL. Tinham três marcadores, alvos a serem evitados: a “volta do PSA”, definida como um resultado acima de 0,4, avanço sistêmico da doença, indicado por metástase, e morte seja pelo câncer, seja pelo tratamento.

Dez anos depois da cirurgia, 43% do grupo com PSA mais baixo não tinham tido recorrência bioquímica (a volta do PSA), um resultado melhor do que os 36% dos que tinham um PSA mais alto. Aos mesmos dez anos, não havia indicadores de avanço sistêmico em 83% e 74% nos dois grupos, ou seja, a grande maioria não tinha indicação de que o câncer avançava, e a percentagem era mais alta entre os que tinham PSA mais baixo, como esperado. A mortalidade específica pelo câncer ou pelo tratamento era de 13%, dez anos depois da cirurgia (um em oito, aproximadamente).

A comparação com os resultados de outros estudos mostra que:

  • A prostatectomia reduz a mortalidade específica devida ao câncer e/ou ao tratamento;
  • O PSA faz diferença, mas que não é muito grande nesses níveis pré-operatórios: alto e muito alto;
  • A recorrência bioquímica era comum, pouco acima da metade dos com PSA alto e pouco abaixo de dois terços dos com PSA muito alto;
  • Dez anos depois, a grande maioria continuava viva;
  • Dados de outras pesquisas mostram resultados semelhantes, mas também indicam que há um aumento da mortalidade especifica bem mais tarde, dez e quinze anos depois da cirurgia.

Esse trabalho está vinculado ao grupo austríaco, e foi escrito por Inman BA, Davies JD, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Kwon ED, Blute ML, Karnes RJ e Leibovich BC.

Pacientes com alto PSA no diagnóstico

Muitos médicos não recomendam tratamento local para pacientes cujo PSA no diagnóstico seja ≥20ng/ml. Receiam que já haja metástase e que o tratamento seja inútil. Há quem argumente que mesmo com metástase o tratamento local é importante porque reduz os “pontos de origem” de novas metástases. O grande problema é que não se sabe se há ou não metástase na maioria dos casos porque os instrumentos de detecção, que são visuais em sua maioria, só revelam metástases a partir de certo ponto. Zwergel e colaboradores analisaram a sobrevivência de 275 pacientes com PSA >20ng/ml que realizaram prostatectomias radicais. A maioria tinha escores Gleason de 7 ou mais. Há dois indicadores que interessam, a Sobrevivência Geral e a Sobrevivência Específica.

Quinze anos mais tarde, 29% tinham falecido devido ao câncer de próstata e outros 13% devido a outras causas. Os pacientes foram operados entre 1986 e 2005. Os dados mostram, também, uma vantagem para os que se submeteram a ao tratamento hormonal começando ao mesmo tempo, logo antes, ou logo depois da cirurgia em relação aos que esperaram até iniciá-lo.
Quando o relatório foi escrito, 235 dos 275 estavam vivos.
Ver Zwergel U, Suttmann H, Schroeder T, Siemer S, Wullich B, Kamradt J, Lehmann J, Stoeckle M “Outcome of Prostate Cancer Patients with Initial PSA≥20ng/ml Undergoing Radical Prostatectomy” em Eur Urol. 52(4): 1058- 1066, October 2007.

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