Vale a pena fazer a cirurgia da próstata?

 

Uma pesquisa feita na Suécia começou antes do advento do PSA. Ela se chama  Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 e continua a produzir importantes conhecimentos. A amostra de quase setecentos pacientes foi aleatoriamente dividida em dois grupos: um foi acompanhado, mas não foi tratado; o outro foi operado. A presença do câncer foi detectada através do toque retal. Como o critério para incluir os pacientes em um ou outro grupo foi aleatório, podemos hipotetizar que os grupos eram semelhantes no início do estudo.

Durante o estudo, morreram 200 dos 347 operados e 247 dos 348 que nào foram tratados – somente acompanhados. Essas diferenças são muito significativas: o valor do  chi-quadrado, 13,473 com um grau de liberdade,  é significativo no nível de 0,0002. Não foi por acaso…

Outra conclusão dessa pesquisa é que pacientes com um cãncer inicial também se beneficiam com a cirurgia. Há um risco menor de morrer do câncer, particularmente se eles tiverem menos de 65 anos.

A pesquisadora  Anna Bill-Axelson, da Universidade de Uppsala, afirmou que dezoito anos mais tarde, a cirurgia cortou o risco de morte devida ao câncer em 44%! Os mais jovens (menos de 65 anos) foram os grandes beneficiados: um risco de morte 55% menor.

Computando tudo, o risco de morte por qualquer causa foi 29% menor no grupo que fez a cirurgia. Essa foi a mortalidade geral. Por que não apenas a específica? Porque a cirurgia tem efeitos colaterais, além de seus próprios riscos. NÃO seria uma grande vantagem se morressem menos do câncer da próstata e mais de outras causas, de maneira que as mortes se compensariam. Não se compensam.

Os passos que revelam o avanço da doença também foram diferentes nos dois grupos: o risco de metástase distante foi 43% menor no grupo que fez a prostatectomia e a diferença, mais uma vez, foi maior entre os mais jovens (51% vs 32%). Mesmo os pacientes com risco pequeno ou intermediário se beneficiaram com a cirurgia, cortando o risco em 60% e 51%, respectivamente. Os pacientes com tumores avançados também tiveram uma redução no risco de metástases distantes (menos 19%), que não é estatisticamente significativo.

Outra diferença é se o câncer avançou a ponto de exigir o tratamento hormonal (ADT): 51% menos, com mais benefícios para os pacientes mais jovens.

Esses resultados mostram os ganhos em vida com a cirurgia, além das etapas intermediárias (uso de terapia hormonal, metástases distantes) e também mostram que os ganhos são maiores entre os pacientes mais jovens. Esses resultados se referem à sobrevivência e marcadores do avanço da doença dezoito anos depois (é, coincidentemente, o tempo que me separa da cirurgia).

GLÁUCIO SOARES     IESP-UERJ

Saiba mais:  The New England Journal of Medicine(2014;370:932-942).

 

Câncer e cultura cívica

Karen e Earl Crabtree são jornalistas. Num maio, há vários anos, ficaram deprimidos e tristes com a história que tiveram que contar, de um casal que se suicidou. Semearam um realismo triste entre os leitores. Muitas pessoas se matam. Decidiram, então, compensar o teor negativo dos seus artigos, contando uma experiência positiva sua própria experiência na luta pela vida, contra o câncer da próstata.

Em janeiro de 1998, Earl teve que enfrentar o diagnóstico de um câncer de próstata muito avançado. O médico que o diagnosticou lhe deu três meses de vida. Earl não morreu no período previsto. Depois de 24 meses, o mesmo médico desistiu. Disse que não explicava o que acontecia. Ele deveria estar morto. Hora de mudar de médico. O segundo médico, depois de 18 meses (totalizando 42 meses depois do diagnóstico) também achou que Earl chegara ao fim da linha: “vá para casa e curta o resto de vida que tem.” Claro que Karen e Earl ficaram abalados, tristes, mas são lutadores. Buscaram mais um médico, o terceiro. Esse durou mais: quatro anos, perfazendo um total de sete anos e meio depois do diagnóstico inicial. Depois dos quatro anos, a situação estava tão ruim, que ele recomendou que Earl fosse para um hospice. Hospices não são hospícios, onde pessoas com sérias doenças mentais são internadas. Hospices são lugares onde se espera a morte confortavelmente e com bons cuidados paliativos. Earl não foi para um hospice, não morreu e continua lutando, ajudado por viver numa sociedade onde conta com o apoio de um grande número de organizações voluntárias.

Essa estória nos dá muitas lições. Uma, importante e específica, ensina que o paciente sempre deve buscar mais de uma opinião médica, inclusive quando o diagnóstico e/ou prognóstico são favoráveis. Medicina não é ciência exata e diagnósticos e prognósticos incluem uma parcela de opinião e chute. É bom ter mais de um médico. Mas a estória também nos transmite uma lição mais ampla, mais política, mais profunda, que tem a ver com a cultura cívica e com a iniciativa individual – das pessoas. Nos Estados Unidos, a combinação de iniciativa e responsabilidade individuais com cultura cívica produziu instituições contra os interesses corporativos, tão acachapantes no Brasil. Em São Francisco há um grupo de médicos que se chama “The Second Opinion” que examinará o seu caso e dará uma opinião sobre o melhor caminho. O telefone é publico (mas não grátis) e o idioma é o Inglês: 415-775-9956. Há um programa de informação e de ajuda com alguns gastos de pacientes de câncer, na The American Cancer Society, que qualquer um pode chamar: 1-866-444-7672. Há grupos de apoio e grupos de discussão em quase todas as cidades importantes sobre vários tipos de doença. Alguns hospitais organizam discussões, debates e reuniões. Um exemplo é o grupo que se encontra uma vez por mês no Davis Cancer Center e Mercy San Juan Hospital. Há centenas desses grupos. Os americanos em situação difícil não buscam apenas o serviço público, buscam, também, outras pessoas, mais experientes, e organizações voluntárias.

Quero deixar claro que esse artigo não é uma defesa da organização da medicina nos Estados Unidos. Longe disso. Seu foco é a medicina curativa (e nisso são os melhores) e não na preventiva. A medicina é cara e os médicos, em boa parte, venderam a alma ao demônio por dinheiro. Nem é uma defesa da cultura política americana, caracterizada por baixa participação e uma alta dependência da mídia.

O cerne desse artigo tem que ver com iniciativa individual, com a capacidade de organização da sociedade e com a cultura cívica. Há organizações importantes entre o individuo e o estado nas sociedades com uma cultura cívica participativa. O espaço entre o individuo e o estado é densamente povoado. Ironicamente, é um espaço povoado por laços interpessoais fracos e laços institucionais fortes.

Contudo, em nosso Brasil, ficamos esperando as iniciativas do Estado. Mas, francamente, …o Estado Brasileiro? É um estado moralmente falido, com impostos suecos e benefícios africanos. Há poucas iniciativas e responsabilidade individuais. Transferimos todas as iniciativas e decisões pessoais importantes para “o governo”. A começar pela Constituição, que define a saúde como direito de todos e responsabilidade do Estado. Essa definição populista e demagógica levou a que uma parte gigantesca dos gastos públicos com a saúde derive de processos judiciais para cobrir gastos com remédios e tratamentos caríssimos que, em muitos casos, aumentam em somente semanas ou alguns meses a sobrevivência do paciente. É um recurso usado pela classe média e pelos ricos. Os mais pobres ficam sentados, esperando o que “o Lula dê”. Não nos organizamos, somos passivos. Ironicamente, somos bagunceiros civis que obedecem cegamente ao autoritarismo em todas as muitas instâncias em que ele nos toca, inclusive nas relações com os médicos. Se Earl fosse brasileiro, teria acreditado no primeiro médico e estaria morto. Ou pior: teria morrido sentado, de tédio, esperando que “o governo” resolvesse seus problemas de saúde.

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Publicado no Jornal do Brasil. Junho, 2, 2009.

TRATAMENTO COMBINADO VS ADT EM METÁSTASES AVANÇADAS

 

Comecemos com pacientes com câncer da próstata que descobrem que já têm metástases extensas.

Como definiram metástases extensas? Quem são esses pacientes?

São aqueles nos que o câncer já invadiu órgãos importantes, como o fígado, e/ou apresentam quatro ou mais lesões ósseas. É importante lembrar que os ossos são o lugar preferido para a invasão do câncer da próstata quando se metastizar.

Como tratar esse grupo? Para responder a essa importante – vital mesmo – pergunta, a pesquisa (chamada E3805) dividiu 790 homens com canceres nesse nível em dois grupos. O recrutamento começou em 2006. Um grupo recebeu terapia antihormonal (ADT) e outro recebeu terapia antihormonal mais quimioterapia (docetaxel) que foi aplicada cada três semanas durante 18 semanas.

Qual o resultado? Houve diferenças entre os dois grupos? Aos três anos depois do tratamento, 69% do grupo com docetaxel estava vivo, em comparação com 52,5% do grupo que só recebeu ADT.

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Examinando mais os dados, concluíram que a terapia combinada era tanto mais eficiente quanto mais avançado estivesse o câncer. Entre os pacientes com metástases extensas, os que fizeram o tratamento combinado tinham uma sobrevivência de 63% contra 44% dos que só receberam ADT.

Acompanharam esses grupos durante dois anos – na mediana – o que significa que metade foi acompanhada mais de dois anos e metade menos.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Até um copo de vinho aumenta o risco de morte de mulheres com câncer da mama.

Uma parcela significativa dos esforços de prevenção, tratamento e assistência aos pacientes com câncer da próstata é levada a cabo por filhas, esposas, irmãs, sobrinhas, netas…

Por mulheres.

É uma questão de decência que nós, homens, reciproquemos esse carinho e esse amor, dando força a nossas amigas, companheiras, às mulheres da nossa vida e a todas as mulheres em geral.

Como?

Do jeito que pudermos, sem economizar esforços.

Eu estou permanentemente entristecido pela notícia de falecimento de mulheres, sobretudo jovens que ainda teriam muita vida pela frente. Dói, dói muito, dizer adeus a mulheres vitimadas por canceres femininos, particularmente pelo câncer da mama. Tem acontecido repetidas vezes, em todas as idades.

Uma condição que piora todas as estatísticas é o alcoolismo. Uma empresa de seguros médicos, a Kaiser Pemanente Research em parceria com pesquisadores da University de Utah analisaram a relação entre o consumo de álcool e o risco de morte entre mulheres já diagnosticadas com câncer da mama.

É sabido e muitas vezes demonstrado que o consumo de álcool é um fator de risco para o desenvolvimento do câncer da mama. Essa pesquisa detalha mais: entre mulheres que já foram diagnosticadas, qual o efeito do álcool?

Os resultados mostram que o consumo de álcool tem que ser controlado. O descontrole tem efeitos que podem ser fatais. Essa pesquisa demonstrou que, infelizmente, até o consumo moderado de álcool aumenta o risco de morte entre pacientes com câncer da mama.

A pesquisa foi feita com duas mil mulheres recém-diagnosticadas com câncer da mama incipiente, o estágio que permite que, em cinco anos, 98% das pacientes estejam vivas.

Metade dessas mulheres bebiam mais do que o limite de 0,5 gramas de álcool por dia.

Quanto é isso? Um copo de vinho contém 8 gramas de álcool. Ou seja, a divisão foi um copo de vinho ou mais cada 16 dias. Limite baixo, baixíssimo. Na população estudada, de classe média americana, 90% bebiam vinho; 43% consumiam bebidas mais fortes (como uísque, vodca, gin etc.) e 36% bebiam cerveja.   

Durante os seis anos que durou a pesquisa, o câncer voltou em 349 mulheres e 332 faleceram (uma em cada seis), a despeito da excelência do tratamento. Beber mais do que a média de seis gramas de álcool por dia (na média dois copos de vinho cada três dias – menos do que um copo de vinho por dia) aumentava a chance de que o câncer voltasse ou que a paciente morresse dele em 30%, tomando como base as que praticamente não bebiam ou bebiam muito pouco. O risco era ainda maior em mulheres pós-menopausa e em mulheres com excesso de peso, que era o caso da maioria.

Os pesquisadores concluem, sem deixar espaço para dúvidas: mulheres que foram diagnosticas com câncer da mama, especialmente as pós-menopausa e as “gordinhas” ou obesas, devem beber pouco, muito pouco, quase nada.

Ajudemos as mulheres a fazer exames periódicos e a limitar o consumo de álcool, mesmo que tenhamos necessidade da companhia delas para uma balada com muita bebida.

É o mínimo que podemos fazer.

 

GLÁUCIO SOARES        IESP-UERJ

A Grã Bretanha aprova o uso da enzalutamide

 

Publicamos notícias esparsas sobre um novo medicamento adicionado ao arsenal contra o câncer da próstata, chamado enzalutamide. Era muito, muito caro… Perto de 25 mil libras. O preço baixou e resultados de pesquisa com perto de mil e duzentos pacientes mostraram que aumenta a sobrevivência em casos extremos deste câncer – de 13,6 para 18,4 meses. Foi aprovado pelo NHS, na Inglaterra.

 

 

É pouco? Se o paciente tiver sessenta anos para viver, é; mas estamos falando de uma população cuja esperança de vida é inferior a dois anos.

Tem mais: metade dos usuários que participaram do experimento declararam que a qualidade da vida melhorou.

É um tratamento que estará disponível para todos os britânicos já em 2014.

 

 

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ


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Como orientar as pesquisas contra o câncer da próstata?

Há uma corrida entre o câncer e a pesquisa: por um lado, milhões de pessoas com canceres diferentes, umas em estágio inicial, outras em estágio avançado; pelo outro pesquisadores espalhados pelo mundo (mas concentrados em alguns países) desenvolvendo medicamentos para a prevenção e o tratamento desses canceres.

Onde concentrar recursos humanos e materiais nessas pesquisas é uma questão crucial. A pesquisa médica enveredou, muitas vezes, por caminhos que não levaram a avanços significativos.

Agora, um grupo assinala um caminho que parece promissor. Há genes que suprimem as metástases, que impedem que o câncer se espalhe. Se pudermos eliminar as metástases salvaremos milhões; se pudermos retardá-las, podemos evitar que milhões de anos de vida sejam perdidos.

Na Universidade de Michigan, um caminho está sendo desbravado: E-cadherin é um importante inibidor da metástase. Se aprendermos mais a respeito de como se liga e se desliga o E-cadherin daremos vários passos para conter os canceres. Pal e associados usaram células modificadas geneticamente, assinalando que um fator chamado SPDEF é um “interruptor molecular” que liga a expressão do E-cadherin, regulando a virulência do câncer. Os pesquisadores concluíram que essa é uma direção promissora para as pesquisas.  

Saiba mais:

SPDEF: a molecular switch for E-cadherin expression that promotes prostate cancer metastasis. Asian Journal of Andrology, 2013;15(5):584-585.

GLÁUCIO SOARES                 IESP-UERJ

 

 

Sobrevivência com Radioterapia e com Cirurgia

Uma pesquisa (feita por Shao YH, Kim S, Moore DF, Shih W, Lin Y, Stein M, Kim IY, Lu-Yao GL.acompanhou uma ampla base de pacientes, durante 14 anos. Compararam a sobrevivência específica de câncer da próstata (mortes por outras causas não entram no cômputo). O objetivo era comparar tratamentos diferentes (radiação vs cirurgia) em casos com canceres indolentes e agressivos. Para definir a agressividade, usaram o escore Gleason e o estágio em que se encontrava o câncer. Com base nesses dois critérios, subdividiram a população em dois grupos, um com baixo risco e outro com risco médio e alto (juntos).

 

Analisaram o tempo do início da metástase até a morte pelo câncer. É um escore de propensão.

Foram mais de 66 mil homens, 51 mil receberam radiação e 15 mil receberam cirurgia retropúbica até um ano depois do diagnóstico. Durante todo o período, 2.802 homens foram diagnosticados com metástase de um tipo ou outro. Perto de mil foram estudados em detalhe.

Entre os com baixo risco, 86% dos que fizeram cirurgia não haviam morrido do câncer até o encerramento da pesquisa; entre os que fizeram radioterapia, a percentagem era 79%. Uma modesta, mas significativa, vantagem para a cirurgia. No grupo de mais alto risco, as percentagens eram, respectivamente, 76% e 63%, uma diferença maior.

Cabem duas observações:

 

1.         A maioria (de 2/3 a ¾) continuava viva mesmo no grupo de risco médio e alto;

2.         Nos dois grupos, a cirurgia produziu resultados melhores – no que tange a mortalidade por câncer da próstata.

 

Esses resultados devem ser avaliados juntamente com os efeitos colaterais e a mortalidade geral, incluindo todas as causas, antes de optar por um tratamento, pelo outro, ou pela junção dos dois.

 

 

GLÁUCIO SOARES    IESP/UERJ